Natale Cascinelli
Direttore Scientifico
Istituto Nazionale per lo Studio
e la Cura dei Tumori, Milano
 

Non esiste dubbio che il miglioramento delle capacità di previsione sia uno degli obbiettivi prioritari della medicina moderna e dell’oncologia in particolare.

Noi medici avvertiamo un particolare interesse quando si tratta di ottimizzare l’intervento terapeutico nei confronti dei malati che si rivolgono a noi. Sul piano teorico l’oncologo sente intensamente la necessità di prevedere quali siano le caratteristiche del tumore (e dell’ospite che ne è portatore) che consentano di pianificare una terapia seppure complessa, ma il più rispettosa possibile dell’integrità dell’uomo. Per raggiungere questo scopo è indispensabile poter conoscere le condizioni che rendono la malattia sensibile a trattamenti non invasivi per evitare, dove non strettamente indispensabili, aggressioni chirurgiche importanti e mutilanti.

Il medico sa (o dovrebbe sapere) bene che l’approccio terapeutico non si può più limitare al tentativo di debellare il cancro, ma che in tutti i momenti dell’iter diagnostico-terapeutico è altrettanto necessario valutare i bisogni del malato nel maggiore dettaglio possibile allo scopo di elaborare un processo decisionale non solo strettamente tecnico. Il nostro scopo finale è di raggiungere il miglior bene dell’uomo intero nell’accezione più ampia del termine anche quando è portatore di una malattia che può condizionare gravemente le sue possibilità di sopravvivenza.

Due le condizioni estreme in cui l’attenzione su questo aspetto del problema clinico deve essere massima: quando la morte per la malattia in atto non è più procrastinabile, quando l’acquisizione della malattia è probabile e non certa. Per formazione il medico si muove con sufficiente disinvoltura quando affronta una condizione patologica, ma può essere in difficoltà nell’interazione con soggetti sani ritenuti a rischio elevato di acquisire una malattia neoplastica.

Per questo il libro di Tamburini e Santosuosso "Malati di rischio" dovrebbe diventare un inseparabile compagno di tutti coloro, che, a diverso titolo o con diverse figure professionali, sono a contatto con le persone che frequentano l’ambiente sanitario. Il sottotitolo del libro è una restrizione discutibile. E’ un eccesso di rigore degli autori: si prende spunto dalle indagini genetiche in oncologia, ma al di là dei capitoli più squisitamente tecnici, il motivo conduttore è un suggerimento estremamente comprensibile di un comportamento sofisticato. Tutti i medici dovrebbero aver studiato e compreso a fondo i contenuti di questo libro per rispondere in modo appropriato alla domanda: cosa succederà, dottore?

Tamburini e Santosuosso hanno stimolato una riflessione globale sul modo di gestire il "RISCHIO", cioè quello che potrebbe accadere ma che non è detto che accada, e sulla consistenza delle cognizioni attuali soprattutto su quanto è possibile desumere dai dati disponibili che si sottolinea sono frammentari anche se indicativi.

I contenuti possono essere generalizzati a tutto l’approccio attuale della malattia neoplastica. Sul piano teorico si sono fatti grandi passi avanti legati sia all’applicazione clinica dei risultati resi disponibili dalla ricerca, sia per il rigore scientifico con cui vengono oggi affrontati i problemi. Fino a tutti gli anni ‘60 le indicazioni terapeutiche venivano fatte sulla base del "fiuto" del clinico e la revisione delle casistiche cliniche era condotta in modo abbastanza approssimativo.

Il passaggio dall’oncologia "intuitiva" all’oncologia "pianificata" è avvenuto molto rapidamente. I risultati delle sperimentazioni pionieristiche hanno risolto problemi da sempre irrisolti. I nuovi metodi d’indagine si sono affermati molto rapidamente perché hanno introdotto quel rigore sperimentale di cui si sentiva la necessità.

Si è così imposto un nuovo dogma, ma forse l’eccessiva fiducia del metodo ha portato ad una accettazione troppo veloce e non eccessivamente critica dei risultati. Il nuovo corso di un’oncologia "aperta" al pubblico, le nuove condizioni sulla base delle quali si arriva al finanziamento della ricerca, l’ansia di voler fare sempre il meglio in tempi sempre più brevi, la competitività sempre più spinta tra diversi gruppi di ricerca hanno portato tutti, certamente in buona fede, a percorrere rapidamente le strade intraprese. Forse non si è avuto tempo e modo di valutare appieno se il trasferimento al grande pubblico delle informazioni non si fossero persi gli aspetti critici ben presenti nelle discussioni tecniche. Si sarebbe così creata una cultura in parte distorta da una sorte di "ansia della profilassi" che incide profondamente sulla valutazione della presunzione primaria ma anche nel rapporto medico-paziente. In questa direzione il messaggio "Malati di rischio" è molto chiaro.

Su questo punto, apparentemente non in linea con i contenuti del libro, vorrei fare qualche considerazione. Intanto sul ruolo di "attore" del paziente che a mio giudizio, non è stato ancora ben compreso. E’ necessario che il medico realizzi che il rapporto medico-paziente è comunque non paritetico, non solo per il diverso livello di conoscenza tecnica, perché lo stesso sbilanciamento è anche più evidente quando il paziente è medico. Lo sbilanciamento del rapporto è condizionato dal fatto che il medico, avulso dal condizionamento affettivo, è (dovrebbe essere) obiettivo nella valutazione del da farsi; il paziente non può esserlo mai.

Il medico (soprattutto l'oncologo, per la grande emotività legata alla malattia che tratta) deve avere sempre presente questa disparità di giudizio e realizzare che il paziente "attore cosciente" della decisione terapeutica deve essere guidato con grande rispetto. In caso contrario il rischio, per il paziente, è l'eccesso di trattamento e la sofferenza non solo fisica conseguente. Non va infatti dimenticato che la chirurgia ha comunque un effetto liberatorio e rassicurante perché libera istantaneamente dalla malattia, che viene rimossa e messa nel passato se si ritiene di non dover far altro. La terapia associata post-chirurgica non contribuisce a dare rassicurazioni perché trasferisce la tacita comunicazione che la chirurgia non è "certamente" stata "radicale". La malattia rimane così nel presente, non è visibile, e deve iniziare una lotta contro il "fantasma": non si possono avere informazioni precise sull'efficacia della terapia che deve essere comunque fatta a dosi piene per un tempo prestabilito. Per quanto tempo è necessario attendere perché questo dubbio possa essere risolto? Quanto è psicologicamente grave una ricaduta della malattia dopo una terapia "profilattica" protratta per alcuni mesi?

Nell'approccio con il paziente l'oncologo non può non porsi questi interrogativi. Altrettanto è indispensabile che il medico mantenga la propria obiettività fino in fondo, soprattutto nel rapporto con la famiglia. E’ necessario che una marcata tendenza al pessimismo venga modificata.

È certo che un tumore cosiddetto maligno ha la potenzialità di uccidere il paziente che ne è portatore, ma non è detto che questo evento debba succedere necessariamente. Mi sono più volte domandato per quale ragione molti miei colleghi tendono ad evidenziare gli aspetti negativi e a relegare le possibilità di guarigione alla dignità di miracolo o quasi. Si è fatto moltissimo per diffondere il concetto che il cancro è una malattia guaribile e questo pessimismo è deleterio. Se questi atteggiamenti possono essere anche compresi in centri periferici dove, grazie alla cultura corrente, il medico può domani essere accusato di non aver fatto abbastanza a fronte di un risultato negativo, non sono (almeno a mio giudizio) accettabili in centri di esperienza. Ha senso enfatizzare il 30% di probabilità di comparsa di un evento negativo quando le probabilità che questo evento non si verifichi sono il completamento al 100? In questa situazione si trovano quasi tutti i pazienti con melanoma senza evidenti segni di diffusione metastatica al momento dell'intervento, le pazienti con carcinoma mammario anche con uno o due linfonodi metastatici, i pazienti operati di tumore del polmone senza metastasi ai linfonodi regionali con la sola eccezione del carcinoma a piccole cellule solo per citare i casi più frequenti. Ma anche quando il rapporto percentuale fosse invertito ha senso non mettere in luce le probabilità minoritarie di successo?

Ancora mi domando: l'oncologo non ha mai pensato che il paziente sempre ritenuto "immortale" prima di una diagnosi che ritiene (o è condotto a ritenere) una diagnosi di morte anticipata di pochi anni o mesi? Non si è mai soffermato a considerare quante sono le possibilità di sopravvivenza a lungo termine di un gemello (per sesso e per età) del paziente che ha di fronte? Perché è così diffusa la sfiducia nelle probabilità di successo di un intervento tecnicamente ben eseguito, quando esiste una ricchissima letteratura che dimostra l'esatto contrario? E’ certamente vero che la ricerca, come vedremo in seguito, deve essere programmata in chiave ampiamente multidisciplinare, ma che rilevanza ha quest'affermazione di principio nel pianificare una terapia sempre o quasi in senso multidisciplinare antico? A tutte queste domande si può solo rispondere o con un'altra domanda, che ho anticipato, relativa alla convinzione del medico che l'utilità delle terapie associate medico-chirurgiche sia stata provata al di là di ogni ragionevole dubbio in quasi tutte le patologie, oppure con una constatazione di profonda incertezza dell'oncologo che lo porta a vedere solo gli aspetti deleteri, in armonia con l'ingiustificato catastrofismo che oggi permea la nostra società quando si fanno delle previsioni per il futuro.

Essendo di natura ottimista voglio essere convinto che la prima di queste due alternative sia vera, allora è ancora solo la critica del dogma che può modificare la situazione. Esistono i primi segni di ripensamento ma la critica all'approccio terapeutico combinato non è ancora molto serrata. Esistono tre possibili modi di affrontare questo problema: uno è basato sulla valutazione globale dei dati relativi a pazienti entrati in sperimentazioni cliniche controllate, il secondo è il confronto dei risultati ottenuti in una istituzione prima dell'inizio di una determinata sperimentazione terapeutica e dopo la conclusione delle stessa, il terzo la valutazione dell'andamento della mortalità per una determinata neoplasia dopo molti anni dall'ingresso nella pratica corrente delle terapie combinate. L'esempio ancora una volta può essere il carcinoma mammario: le conclusioni cui sono arrivati i tre approcci sono opposte. Se si mettono assieme tutti i dati delle sperimentazioni terapeutiche eseguite per dare una risposta se sia o meno utile eseguire una chemioterapia post-chirurgica e si analizzano per mezzo della cosiddetta metanalisi si arriva alla conclusione che la chemioterapia post-chirurgica è efficace. Gli altri due approcci dimostrano invece che i risultati ottenuti in periodi diversi nello stesso istituto sono uguali e che la mortalità per cancro della mammella non si è ridotta dopo l'introduzione della terapia combinata.

La discussione attuale è apparentemente nel metodo: da una parte chi sostiene che la sperimentazione clinica controllata sia l'unica metodica che consente un'adeguata valutazione dei risultati e la cui ricaduta nella popolazione generale è misurabile per mezzo della metanalisi. Dall'altra chi invece sostiene che solo misurando gli effetti della terapia al di fuori della logica delle sperimentazioni terapeutiche si possa avere una reale misura delle ricadute di un approccio terapeutico su tutti i pazienti affetti da una determinata neoplasia ad un certo stadio clinico.

Il vero ostacolo ad una discussione approfondita non è però metodologico, ma filosofico. Ad un primo esame si potrebbe pensare che l'oncologia medica oggi sia allo stesso livello in cui era l'oncologia chirurgica negli anni '60: non siamo stati ancora in grado di usare al meglio le armi oggi disponibili, dobbiamo fare di più. Può essere che in futuro l'oncologia medica segua la stessa evoluzione della oncologia chirurgica, ma a questo punto ci si deve porre una domanda: sarà possibile per l'oncologia medica definire un limite?

Per dare una risposta è necessario considerare l'essenza della medicina e della chirurgia. La chirurgia è traumatica, aggressiva, ma soprattutto ablativa e consente una verifica immediata del risultato: la radicalità nell'accezione attuale di questo termine è una valutazione intraoperatoria. Inoltre, per la sua caratteristica di ablazione, una sua riduzione demolitiva è un evento in positivo: il tentativo è quello di ottenere la radicalità senza danni irreparabili. La medicina è diametralmente opposta: è atraumatica, non aggressiva, aggiuntiva e la valutazione del risultato è dilazionata nel tempo perché l'ablazione della malattia è legata alla morte cellulare secondaria all'azione del farmaco. Essendo la medicina aggiuntiva l'evento positivo è comunque la donazione: si potrà quindi idealmente sostituire un farmaco più attivo e meno tossico ad un altro, ma la riduzione dell'ampiezza delle indicazioni e la rinuncia ad una terapia medica associata alla chirurgia è comunque una sconfitta.

Filosoficamente il futuro dell'oncologia sarà sempre più verso il progressivo allargamento delle indicazioni mediche ed una parallela regressione delle indicazioni chirurgiche, che saranno in una prospettiva forse non lontana, limitate al trapianto di organi indispensabili per la vita, sede di gravissimi esiti cicatriziali. L'esempio più eclatante di questo indirizzo è rappresentato dalla tubercolosi polmonare, per la quale l'indicazione chirurgica, principe in era pre-streptomicina, è di fatto scomparsa.

Nonostante questa tendenza generale, è però necessario e urgente delimitare con estrema precisione i limiti di applicabilità del primo approccio polidisciplinare identificando nel modo più obiettivo possibile i reali benefici che devono comunque essere considerati tenendo nel giusto conto le sofferenze non solo fisiche del trattamento combinato a fronte del miglioramento ottenuto.

Quanto alla prevenzione primaria vorrei commentare, non sugli aspetti genetici ampiamente discussi nel testo, ma sulle cause esterne vere o presunte. La prevenzione primaria è la vera profilassi perché, per mezzo della identificazione dei fattori eziologici e la loro eliminazione, si prefigge di non fare innescare quella serie di eventi che portano alla comparsa di neoplasie. In alcuni casi l'azione è stata sicuramente coronata da successo, quando esiste una causa certa. Si pensi ai tumori della vescica nei lavoratori dell'industria di coloranti a base di aniline o alle leucemie da benzolo, ai tumori da radiazioni nei radiologi. Per queste malattie professionali è stato sufficiente identificare la causa, non esporre il lavoratore alla sostanza con azione oncogena, per riportare nel limite dell'atteso la frequenza di tali neoplasie in questi lavoratori. Prove consistenti e univoche di pericolosità del fumo di tabacco nella genesi dei tumori polmonari, del cavo orale e della laringe giustificano appieno la campagna antifumo in atto in tutto il mondo.

Opinioni contrastanti si ritrovano invece per quanto riguarda altre situazioni per esempio i rapporti sole, melanoma della cute, dieta e cancro, uso della pillola anticoncezionale e tumori per citare solo quelli più noti. Nonostante la mancanza di una dimostrazione scientifica inequivocabile questi agenti sono oggetto di campagne, in questo caso cosiddette di educazione sanitaria. Quanto conta nella valutazione di evidenze scientifiche contrastanti la cultura (o il pregiudizio) individuale o collettivo?

Si potrebbe essere di fronte ad un vero pericolo: la tendenza inconscia degli esseri umani a sostituire la mancanza della conoscenza di una causa reale di un evento con una colpa immaginaria che utilizzata e proposta come un legame causale può, nei casi estremi, essere la causa delle più efferate terapie. Un esempio clamoroso accaduto a Milano poco più di 300 anni fa è il fenomeno sacrificale degli untori, della confessione e martirio di Gian Giacomo Mora, prescelto come terapia e profilassi della peste dell’epoca. I ricercatori devono essere ben coscienti che la posizione scientifica può essere accompagnata da una quota di magia onnipotente. E’ quindi necessario non solo sviluppare atteggiamenti di dubbio e di modestia sui dati e risultati, ma di realizzare che l’uso "disinvolto" di conoscenze incomplete può produrre da un lato danni ai pazienti che si trovano a personificare in piccolo la parte degli "untori" (vedi l’introduzione: il caso non adeguatamente gestito di Luisa 22 anni, primogenita di quattro figli..........) e dall’altro danni per la ricerca, che si trova afflitta da una tesaurismosi di dati che occludono anche nel ricercatore la capacità di pensare produttivamente.

"Malati di rischio" è certamente un importante contributo di chiarezza-allarme per evitare che nasca (certamente in modo inconscio) nella psiche la seduzione di un "canto delle sirene" che fa si che i luoghi vuoti della conoscenza vengano occupati da "costruzioni" magico-bugiarde utili solo a suggerire il massimo delle capacità di "azione potente" in presenza di un minimo di capacità effettiva d’intervento.