Ivan Cavicchi
Direttore Generale di Farmindustria e
Docente di Sociologia Sanitaria presso l’Università "La Sapienza" di Roma.

Stiamo assistendo ad una divaricazione tra medicina e sanità. Non è solo un problema come dice Callahan di separazione dei "mezzi" (sistema sanitario) rispetto ai fini (la medicina) ma è una costante delegittimazione dei "contenuti" scientifici e metodologici rispetto ai contesti operativi nei quali questi "sono organizzati", dei "riferimenti sociali" della domanda rispetto ai sistemi di offerta delle prestazioni etc..

Nella divaricazione "medicina-sanità" la sanità in vent’anni è stata riformata ben tre volte; la medicina in quanto "arte e scienza" è considerata quasi come una variabile indipendente e quindi, di fatto, non bisognosa non dico di riforma ma di ammodernamento.

La divaricazione più preoccupante è tra i "fini" del sistema sanitario e i "fini" della medicina. Nel primo caso prevale l’intento economicistico, nel secondo caso si assiste ad un crescente controllo dei comportamenti professionali e attraverso ciò ad una subordinazione dei fini in quanto tali.

A fronte di una crescente "domanda pubblica" di well being etc., e a fronte di movimenti per "l’autodeterminazione del paziente" non c’è un adeguamento della medicina intesa come apparato concettuale, come sistema epistemico, come capacità cognitiva, c’è una risposta "sanitaria" pur importante in termini di mezzi terapeutici, diagnostici e di trattamenti i più vari, ma gestita in modo economicistico (culto dell’efficienza, del risparmio, del controllo, della misurazione) e con modalità tradizionali.

Da questo divario di "qualità" tra medicina/sanità nasce anche il problema della delegittimazione sociale della medicina e, di conseguenza, della perdita di credibilità del medico. A monte però vi sono trasformazioni profonde sulle quali meditare:

1. il progresso scientifico ha, di fatto, ridiscusso il paradigma fondamentale della medicina, cioè la "tutela".

La tutela è il sovraintendere un ordine naturale dato e considerato incontrovertibile. Oggi con la medicina predittiva, quella evoluzionistica, con l’ingegneria genetica, le biotecnologie siamo ben oltre il "controllo" dell’ordine naturale. La medicina oggi è sollecitata a garantire "nuovi ordini", a cimentarsi non solo contro il "male" (impresa in sé automaticamente etica) ma anche "per il bene" (impresa, diversamente non automaticamente etica nella stessa misura per tutti. Si pensi alla fecondazione eterologa). Oggi la grande questione è: "Quale medicina oltre la tutela?".
2. Il paradigma della tutela è ridiscusso anche dalle trasformazioni profonde che riguardano il tradizionale "paziente". Oggi (e in futuro sempre più), abbiamo a che fare con una nuova figura di "esigente" che non è uno che pretende di più, ma un soggetto diverso, innanzitutto eticamente.

A fronte di una crisi paradigmatica della medicina si risponde con una sanità dominata da una logica economicistica, nella quale si consuma un processo crescente di delegittimazione sociale che prima di tutto riguarda il medico. Oggi la medicina si trova tra la spada e il muro. Da una parte "l’esigente", dall’altra "i conti dello Stato".

SCOPI

Il documento parla di "scopi tradizionali", di "scopi intrinseci" di scopi quali "costruzione sociale", di "scopi sbagliati" etc.. Nel documento mancano tra quelli tradizionali gli "scopi politici" della medicina. Fin dalla sua origine la medicina rappresentava la "giusta misura" tra la vita e la morte in una comunità.

"Medeor" viene da "med" che rimanda a parole come "governare", "curare", "misurare". La medicina è un mediatore sociale come la giustizia. "Med" appartiene allo stesso registro di "Ius" e "Dike". Il medico e il giudice sono coloro che amministrano le regole di un ordine naturale e sociale. (L’uomo inguaribile: editori riuniti – 1998).

Oggi questo scopo non solo è più che mai attuale ma è diventato continuamente un problema etico e il discorso non riguarda solo il "prolungamento della vita", o le "aspettative di vita", o le "morti evitabili", ma una domanda nuova di benessere che definisco di "vitalità" (Kéiron n.1).

La "vitalità" (assolutamente da non confondere con il "vitalismo") sta ad indicare un nuovo concetto di "bene salute" in cui convergono "utilità sanitarie", "beni strumentali", opportunità, diritti, capacità delle persone (non solo "esigenti", ma anche e soprattutto degli operatori). Oggi la medicina ha bisogno di ridefinire i suoi "scopi politici" e la strada dei codici deontologici è palesemente insufficiente.

I nuovi "scopi politici" che conducono all’idea di vitalità, insieme ai nuovi orientamenti della scienza ed una ridiscussione, in generale di tipo epistemologico, degli apparati concettuali della conoscenza scientifica, obbliga di fatto a ridiscutere tante cose, tra le quali la classificazione delle malattie su basi genetico-molecolari e biochimiche piuttosto che fenotipiche, i tradizionali approcci socio-ecologici della medicina, i determinanti stessi della malattia, mettendo in seria discussione il modello meccanicistico della medicina basata sul laboratorio e tante altre cose.

Riassumendo:

Uno scopo, intrinseco o no, è allo stesso tempo una costruzione non solo sociale (politicità) ma anche scientifica (necessarietà). Diversamente gli scopi si collocherebbero tra la metafisica e l’autoriferimento.

Gli scopi tutti della medicina quali suoi propri significati di base dipendono, ma non solo da ora, da quelli contestuali di un’intera cultura e quindi di un’intera società. Oggi si è aperto uno jato tra di essi. Oggi il rapporto tra "politicità" e "necessarietà" è mediato da una maximedicina sul piano delle possibilità scientifiche e da un mini-medico sul piano delle possibilità epistemiche, culturali e sociali, nonché strettamente sanitarie.

Per minimedico si intende una figura con un’autonomia professionale ridotta, con una scarsa responsabilità, ma perché condizionata da una preparazione inadeguata, da politiche che pretendono di eteroguidare, come se fosse una trivial machine, i suoi comportamenti medicali.
 

SCOPI SBAGLIATI

Quali sono i criteri per definire "giusto" o "sbagliato" uno scopo medico? Vi è chi pensa che rispondere significa allo stesso tempo trovare il modo di demarcare l’utile, dall’inutile, il necessario, dall’essenziale, il buono dal cattivo etc..

Ma non vi sembra il caso innanzitutto rispetto "all’esigente" alla sua domanda di "vitalità" di discutere la legittimità del demarcazionismo, ovvero delle dicotomie in quanto tali? Questo non vuol dire soluzioni di continuità tra valori e disvalori, ma rifare il punto sui determinanti e sui riferimenti dei valori in gioco. Spesso oggi ciò che è considerato "sbagliato" deriva non tanto da valutazioni riconducibili alla pratica medica ordinaria, (in sé legittima) ma a considerazioni di altro tipo.

Vi è chi è convinto che l’attuale medicina sia più piena di inutilità che di utilità e che un intervento "scientifico" (note limitative, linee guida, protocolli ecc.) consenta di liberare non tanto la medicina dai suoi "sbagli" ma il bilancio pubblico da certi oneri di spesa.

Sbagli, inutilità, incongruenze, inopportunità certamente esistono come in ogni gigantesco sistema complesso affidato alle decisioni degli uomini. Ma il timore che sorge è che, con la scusa di eliminare gli "sbagli", se ne faccia uno ancora più grosso che è quello di pensare possibile delegare la tecnocrazia sanitaria ad amministrare autoritativamente la medicina e, attraverso di essa, la domanda pubblica.

Oggi stanno emergendo concetti come medicina basata sull’essenzialità (cosa vuol dire?) sull’evidenza (quale? e rispetto a chi?) sull’appropriatezza (è forse un’idea nuova di compliance?) che, in quanto tali, sono ragionevoli e verosimili ma epistematicamente problematici ed ad alta complessità etica.

Riassumendo

Non si possono confondere i "predicati" "giusto", "sbagliato" con le "relazioni". Nel primo caso i "predicati" descrivono indubbiamente dei limiti che vanno superati; nel secondo caso invece le "relazioni" descrivono i punti di vista delle politiche e i loro obiettivi e la medicina in quanto tale. Oggi ho l’impressione che si tenti di spacciare i punti di vista della politica per limiti della medicina.
 

OBIETTIVI PRATICI E IMPLICAZIONI CONCRETE

Il documento si pone il problema di ripensare gli scopi della medicina in ordine a tre importanti questioni pratiche:

1. priorità della ricerca biomedica
2. progettazione dei sistemi di assistenza sanitaria
3. formazione dei medici

Sul primo punto concordo interamente con il documento: si tratta di passare da un modello biomedico ad un modello biopsicosociale, quindi di accrescere la comprensione delle interazioni tra i "vari mondi possibili" dell’esigente (ex-paziente), oltre a confrontarci con tutte le emergenze di carattere epidemiologico.

Sul secondo punto la sfida è, dopo aver incluso milioni di persone nell’area dei diritti, di non escluderli con poco meditati ed improvvidi criteri di selettività, essenzialità, evidenza etc..

Oggi assicurata la tutela "pro-civitade" è arrivato il momento di compatibilizzarla con quella che riguarda la sfera "dell’ad-personam", anche nelle implicazioni di autotutela quale autocompimento.

In questo quadro ritengo indispensabile:

• andare oltre il conflitto pubblico-privato considerando queste sfere di valori come complementari al fine di accrescere il grado di "vitalità" delle persone, riconfermando la centralità e l’insostituibilità di un sistema sanitario pubblico;
• ridiscutere la figura del medico. Suggerisco un transito: da dipendente (cioè eterodefinito burocraticamente) ad "autore" (principio dell’achievement definito per autonomia e responsabilità);
• definire una strategia formativa centrata sulla crescita delle capacità bio-sociali della medicina stessa.

• crisi del paradigma della tutela
• passaggio dal "paziente" all’esigente
• cambiamento del concetto di sanità: dallo "stare bene" alla "vitalità"
• governo dei limiti finanziari andando oltre l’economicismo che fa della medicina una variabile dipendente dalle compatibilità economiche
• compatibilizzazione tra etica, scienza ed economia.

Tutto ciò è sintetizzabile in una formazione volta prima di tutto ad accrescere le possibilità epistemiche della medicina per rispondere ad una forte domanda sulle sue effettive capacità culturali, scientifiche, sociali ed etiche. Per me la formazione del medico la collocherei tra le "virtù" e le "capacità".

In conclusione: propongo di riscrivere il documento Callahan mettendo a disposizione Kéiron come mezzo.