Giorgio Di Mola

Fondazione Floriani, Milano

Ciò che provoca un certo turbamento in chi si accinge a proporre qualche riflessione sul rapporto dell’Hastings Center con il suo tentativo di universalizzare gli scopi della medicina è la dimensione del progetto, teso a rispettare posizioni individuali e principi condivisibili.

L’impegno intellettuale di fornire uno strumento, da cui trarre suggerimenti per un atteggiamento più corretto del medico, di fronte all’oggetto delle sue cure ed al soggetto della sua professione, e a tutta la società, come punto di origine delle attitudini della medicina, merita un rispetto che supera le convinzioni personali.

Le osservazioni e riflessioni, che mi accingo timidamente a mettere in campo, potranno avere quindi tutti i difetti ed i pochi pregi di ogni tentativo fatto per aggiungere qualche cosa a ciò che può essere considerato un monumento dell’impegno intellettuale.

IL TEMPO DELLA MEDICINA

Il problema del tempo (il "Kronos" del mondo greco) è nel quesito: "Quali vecchie e nuove priorità della medicina?". Gli attributi "vecchio e nuovo", immersi nella dimensione temporale, vengono investiti dal concetto di "priorità" di una dimensione del tempo più specifica: la contrazione del ritmo, attraverso il quale soddisfare bisogni e obiettivi in ambito medico.

Le richieste dei "clienti" della medicina, arrivano oggi condizionate della macchina di un’informazione veloce e imprecisa. Tempestività e rapidità dell’informazione consentono infatti di veicolare quantità enormi di nozioni e novità, che richiedono tempi di comprensione e di assimilazione, molto diversi da quelli di solo venti o trent’anni orsono. I progressi, od i supposti progressi, delle tecnologie medico/curative, le "scoperte" ed i risultati delle ricerche vengono trasmessi ai clienti della medicina in modo bruto e semplicistico, con particolari spesso incomprensibili per un profano, quasi sempre attraverso un’informazione caratterizzata da un certo sensazionalismo giornalistico, che porta a credere nella immediata applicabilità ed efficacia delle stesse "scoperte". Tutto questo produce confusione, difficoltà ad identificare gli scopi più ragionevoli ed i limiti della medicina e la richiesta di "accelerare" l’applicazione di modalità terapeutiche, non sempre validate e qualche volta potenzialmente dannose.

Una delle posizioni più discutibili è quella degli inserti divulgativi di medicina, che rispecchiano e alimentano questa velleità di accelerazione delle applicazioni medico scientifiche.

La medicina deve preoccuparsi dell’informazione che la riguarda, considerando i tempi, le velocità di apprendimento, le capacità di assimilazione dei suoi clienti. Un’ "agenzia etica" potrebbe dare indicazioni sulle informazioni "di base" da fornire al pubblico, soprattutto su "scoperte" o novità in campo medico. Per esempio l’informazione sulle proprietà di una nuova molecola, dovrebbe essere preceduta da nozioni elementari non a conoscenza in genere dal pubblico, del tipo: di quanto tempo la ricerca necessita per essere validata, dopo quanto tempo il farmaco che ne deriva può essere sperimentato e in quale contesto, quali sono i tempi perché il farmaco possa essere messo in commercio nel Paese in questione (questo è il tempo di uso che interessa al pubblico). Sarebbe una utile, semplice e ripetibile operazione culturale.

Voglio qui ricordare l’utopia cara a chi vorrebbe che sul cammino del progresso potessero marciare di pari passo cultura e prassi, acquisizioni teoriche e applicazioni pratiche. Il tempo della scienza che deve verificare la validità dei suoi strumenti, non corrisponde infatti (e purtroppo ) al tempo dei "clienti" che vorrebbero provare al più presto i benefici di questi strumenti. Un cammino proponibile, che - almeno sul piano teorico - può far intravedere una maggiore concretezza di realizzazione del progetto di avvicinamento, è l’accelerazione del processo culturale, ed in questo, come è segnalato già nel documento, un significativo contributo può essere fornito ponendo tra le priorità di insegnamento in medicina le "medical humanities".

Nel valutare le priorità dunque è essenziale riferirsi a diverse dimensioni temporali: il tempo dei cambiamenti culturali è diverso dal tempo delle applicazioni tecniche, così come il Kronos degli antichi (il tempo che scorre e che segna il ritmo del dovere, del lavoro, degli impegni) è diverso da Chairos, il tempo del piacere, dell’amore, dello svago: il vissuto, per il quale la scansione ritmica del tempo che passa inesorabilmente, sembra piacevolmente dilatarsi. La medicina dovrà far sposare il suo tempo, con il Chairos dei suoi fruitori, e il suo Chairos con il Kronos dei malati, o farli conoscere meglio, così che le richieste e le possibilità di risposta, le libertà dei clienti e i valori che si ispirano a tali libertà possano essere più ragionevolmente valutate.

LIBERTA’ ED ETICA DEI VALORI

La libertà degli individui, rispetto alle scelte che riguardano la vicenda salute/malattia, subisce ancora delle limitazioni, che si possono ascrivere in parte all’interpretazione degli gli scopi più conosciuti e tradizionali della medicina: prevenire, diagnosticare, guarire, fare pronostici e quando non è possibile, curare, sollevare dalle sofferenze. Questi obiettivi, caricati come sono, di valenze etiche, hanno sempre fornito un alibi di ferro al medico per esercitare il suo potere, indipendentemente dalla soggettività del malato. Non si deve dimenticare che per secoli il ruolo del medico è stato assimilato a quello di un sacerdote-filosofo, custode della salute, che stabilisce e detta le regole per evitare "il male", che fa rispettare queste regole, a dispetto della volontà del paziente. Solo di recente si è avvertita la necessità di fornire il medico le abilità per accompagnare i malati alla scelta delle modalità per mantenere la salute, per guarire o avvicinarsi alla morte senza soffrire. E’ ovvio che il ruolo tradizionale ha permesso al medico di limitare la libertà di scelta del paziente - per il supposto bene del paziente - facendogli subire acriticamente l’imposizione di una medicina madre e padrona. Bisogna però anche considerare che una responsabilità nel provocare eccessi nelle decisioni mediche, va ascritta alla totale delega al medico ed alla medicina di scelte sulla salute individuale, la stessa delega che, paradossalmente, è alla base di quella reazione incontrollata che ha portato a interpretazioni irrazionali del concetto di libertà individuale. Si è così prodotta una grave crisi nel rapporto medico-paziente che da una parte vede l’incontrollata, ma comprensibile, reazione del pubblico ad atteggiamenti impositivi della medicina e dall’altra svela, insieme alle velleità di potere della medicina, anche le sue responsabilità sociali.

Il rapporto medicina/libertà dell’uomo, si gioca su diversi fronti: la confezione di piani terapeutici più utili all’affermazione della clinica o della sperimentazione, che al benessere del malato costretto a subirli; l’applicazione di tecniche sofisticate e sproporzionate alle aspettative dei pazienti; il ricorso a strategie curative che obbligano al rispetto scrupoloso di regole, orari, limitazioni dei rapporti interpersonali e al disprezzo delle abitudini più elementari; gli obblighi (morali) di partecipare a campagne di prevenzione, screening di massa, costosi per la società e qualche volta più dannosi che utili; l'infantilizzazione del malato, a cui si impone il totale affidamento alla struttura sanitaria ed ai suoi dipendenti; il totale abbandono di chi non ha più niente a che fare con la medicina che guarisce, perché è malato cronico, anziano al termine della vita, o paziente al termine di una malattia inguaribile.

Ma vi è un’altra libertà, che la medicina può condizionare, quando si propone come strumento nella lotta contro il dolore. Si tratta ovviamente di intendere cosa significhi "dolore" e capire lo stretto rapporto che lega dolore e libertà. Parlo non del dolore che riteniamo "insensato" o "senza significato" (clinico e morale), ma di quel dolore che è possibilità e volontà di sentirsi parte del proprio corpo e quindi del mondo: di quel mondo "sensibile", da cui l’essere umano può essere alienato, una volta che tutto sia anestetizzato ed il dolore vinto. La medicina, perseguendo uno dei suoi più alti scopi ("sedare dolorem"), può dimenticare il dolore come valore e la sofferenza, intesa come "patire e compatire", come "solidale sofferenza" non solo ai dolori del mondo, ma anche ai "doloretti privati" (così Dorothe Solle) delle separazioni o del cancro. Questa non è apologia del dolore, ma una attenzione maggiore al rischio di anestetizzare le sensibilità, il sentimento di solidarietà con il dolore, soprattutto con i dolori che non potranno mai essere vinti, ma solo alleviati (come quelli "sociali"), il pericolo di limitare una sensibilità non legata solo al piacere, ma al concetto di libertà. Allora la lotta indiscriminata e senza limiti del dolore è anche lotta alla libertà.

In definitiva la sensibilità di una medicina che cura il dolore, si può misurare sulla sua capacità di considerare come valore ciò che per natura siamo destinati a provare nei processi di crescita, nei passaggi da una condizione ad un’altra, nelle maturazioni organiche e interiori.

Il pericolo che la medicina sia resa sorda ai gridi di dolore, è tanto forte quanto quello di lasciarla sconfinare verso l’anestesia delle sensazioni.

In questa prospettiva la capacità della medicina di considerare tra i valori dell’uomo, quello della sua dolorabilità, entra nell’ottica più generale di un’etica del valore, per la quale oltre al rispetto dell’individualità ed autonomia dell’essere umano, vengano apprezzati quelli che ogni persona considera i "propri" valori. Calibrare l’apporto della medicina sui valori dell’essere umano può essere il metro con il quale misurare in modo corretto necessità, limiti e possibilità di intervento medico.

IL PERICOLO DI FRATTALI

Il frattale è quella costruzione virtuale frutto della libera elaborazione grafica di un computer a partire da una semplice figura composta bipartita. Il risultato più "virtuale" , la cui presenza è dimostrabile solo matematicamente (ma si può anche immaginare) è quello dell’arborizzazione terminale, ultima, ma che - in teoria - può procedere all’infinito. Infatti se il frattale potesse svilupparsi nelle tre dimensioni, la figura, espandendosi, oltrepasserebbe le soglie visibili dell’universo. Non so se questo sia stato già realizzato, ma una struttura di questo tipo potrebbe, in teoria essere possibile.

Allo stesso modo le teorizzazioni sulla medicina ed i suoi scopi corrono il rischio di non vedere la loro fine per inflazione, oppure, ciò che non è un pericolo inferiore, che la loro fine possa solo essere virtualmente immaginata o pensata come uno sviluppo infinito di ipotesi ramificate e ri-ramificate e ri-ri-ramificate e ri-ri-ri-ramificate ecc.ecc.ecc. Questo giochetto, che bloccherebbe il tentativo di riflessione su ogni argomento, risulterebbe particolarmente preoccupante per la medicina, non tanto per la prospettiva dell’impegno immane, quanto di discutibile utilità, ma perché mi sembra possa ammantare di nuovo la medicina dei suoi deliri di onnipotenza. Mi chiedo infatti come mai un tentativo simile, non sia stato ancora fatto per gli scopi dell’architettura, dell’economia, o della filosofia, dell’agraria, della medicina veterinaria, o che so io. L’immane progetto di abbracciare l’universo delle medicine nella ricerca di scopi comuni, mi provoca, come ho già detto all’inizio, un certo disagio: lo stesso che si prova di fronte a certe perfette gabbie "logiche", dalle quali è impossibile uscire e questo malgrado possa avere, tra gli altri, l’effetto positivo di rimettere in discussione i vari terrori miei (di medico) e del pubblico: quelli della medicina tecnocratica fatta di robot, per dei robot; della medicina impegnata ad allungare la vita, che cerca da più di mezzo secolo una soluzione al cancro (non viene il sospetto che il cancro rappresenti oggi la morte più "naturale"?); della medicina che calpesta la dignità (e ognuno sa cosa è per lui la sua dignità) per dimostrare quanto è valida questa o quell’altra tecnica (o peggio questo o quell’altro sorridente e rassicurante luminare); della medicina degli eccessi, e degli estremi, delle nascite programmate, clonate e "verificate" in embrione, delle morti pilotate ed assolutamente indolori.

Per sdrammatizzare e concludere - scusandomi per quello che è sicuramente un ulteriore abbassamento di stile - vorrei citare le mamme, che sono tra i migliori medici: hanno "occhio clinico", le loro diagnosi, sui malesseri dei figli, sono quasi sempre corrette e sanno bene quali sono gli scopi delle cure. Dove lo hanno imparato? Semplicemente osservando e valutando la differenza tra quando eravamo "normali" (cioè stavamo "bene") e quando la normalità non vi era più (cioè stavamo "male"), consolando quando anche l’amico medico di famiglia non riusciva a risolvere "la differenza".

Termino esponendo un dubbio (che potrebbe introdurre un’eresia): gli scopi del medico e della medicina sono poi così differenti dagli scopi che si prefiggono per il bene dell’uomo altre professioni e discipline? Quello che di certo si può dire è che la medicina ha un privilegio ed una peculiarità: essere oggetto e soggetto di un approccio con la persona umana, dove contano in modo essenziale e singolare i rapporti, la comunicazione ed il contatto con le persone. Solo il medico ha il diritto di vedere dinanzi a sé nella sua nudità, fisica e metaforica (e psicologica), l’essere umano nascente, vivente, morente e morto. Solo la medicina può ridurre l'essere umano a semplice oggetto di osservazione, in ogni sua parte, ogni sua cellula e componente e far sì - allo stesso tempo - che questa osservazione produca gli effetti della cura delle mamme: guarire e mantenere la salute, quando può, far "sentire bene" e "consolare" quando non può.