Nuove tensioni. A dispetto delle significative peculiarità dei vari ambienti, la medicina in generale risente di forti tensioni dovute a tutta una varietà di ragioni scientifiche, economiche, sociali e politiche. Alcune di queste tensioni sono ingenerate non dai fallimenti, ma dai successi della medicina stessa. Nelle società occidentali per certe persone la salute fisica è diventata una specie di religione: il mantenimento della giovinezza, della bellezza e di un corpo perfettamente efficiente costituiscono per loro un obiettivo importante. All’estremo opposto, la capacità della medicina di tenere in vita dei corpi disperatamente malati, anche quando la salute è irrimediabilmente perduta, può ingenerare il dilemma morale della sospensione del trattamento. La diffusione delle malattie croniche è un costo indiretto della capacità della medicina di tenere in vita persone che in passato sarebbero morte. Senonchè finora la medicina non è riuscita a trovare cure efficaci per quasi nessuna malattia cronica e quindi è stata costretta a ripiegare su costose tecnologie non risolutive. Esempi classici di tali tecnologie sono il polmone d’acciaio e l’insulina; ma un’elencazione più aggiornata comprenderebbe l’AZT e altri farmaci per l’AIDS, molte forme di chirurgia cardiaca e la dialisi renale.
Se la medicina deve chiedersi che cosa deve cercare ora, è proprio perché ha già realizzato progressi importanti come quelli elencati. Nello stesso tempo stanno emergendo nuove concezioni della medicina e dell’assistenza sanitaria che lottano per conquistare un posto più importante nella vita professionale e nell’immaginario collettivo. Si pensi, per esempio, a quel bisogno di tornare all’ideale dell’integrità che talvolta viene chiamato medicina olistica, al diffuso interesse per le forme alternative e tradizionali della medicina, all’energico sforzo di comprendere più compiutamente il rapporto tra mente e corpo, e all’impegno più recente per il miglioramento delle cure palliative, dell’autoaiuto, della promozione della salute e del cambiamento comportamentale. Così, accanto a numerose esigenze nuove a cui la medicina deve dare risposta e ai nuovi orizzonti da esplorare, ci sono anche tensioni antiche che tendono ad acutizzarsi. Tra i più importanti motivi di tensione che agiscono sulla medicina contemporanea, vogliamo sottolineare i seguenti:
Progressi scientifici e tecnologici. Nella storia della medicina nessun avanzamento è stato così importante come l’affermarsi del predominio di tecnologie diagnostiche e terapeutiche sofisticate. Oggi la formazione dei medici è finalizzata all’uso di queste tecnologie, le industrie farmaceutiche e quelle che producono apparecchi medici mirano soprattutto all’affinamento e all’adeguamento di queste tecnologie, e i sistemi sanitari si preoccupano di procurarsele e di pagarle. Il successo medico di queste tecnologie è, in molti casi, poco meno che miracoloso, motivo di orgoglio professionale e di ammirazione pubblica. Per molte persone il fatto di poter accedere a una tecnologia medica avanzata per far fronte ai colpi della fortuna è motivo di speranza e di conforto. Non è certo un caso che tali tecnologie siano altamente apprezzate nei paesi avanzati e ansiosamente ricercate nei paesi in via di sviluppo.
Eppure queste tecnologie complessivamente hanno determinato un vistoso aumento dei costi della medicina e dell’assistenza sanitaria. Ci sono bensì tecnologie che abbattono i costi o che li incrementano in misura relativamente contenuta; ma molte, probabilmente la maggioranza di esse, hanno determinato un deciso aumento dei costi: o perché hanno reso possibile un trattamento che prima non c’era, o perché hanno consentito nuove forme di riabilitazione e di prolungamento dell’esistenza, o perché hanno aggiunto un’opzione ulteriore alla gamma delle tecnologie preesistenti. La linea di tendenza, come ha notato l’Organizzazione mondiale della sanità, è verso un trattamento più costoso di malattie che colpiscono meno persone. Gran parte dei miglioramenti in termini di salute prodotti da questi progressi tecnologici, inoltre, si collocano alla fine della vita, dove i benefici sono relativamente costosi. Basti pensare, a titolo di esempio, alla chemioterapia per il cancro, agli interventi chirurgici a cuore aperto per le malattie cardiache e all’eritropoietina come mezzo per contrastare l’anemia associata agli stadi finali delle malattie renali. Molte tecnologie diagnostiche poi consentono di individuare patologie che vanno al di là delle possibilità di trattamento. Inoltre, poiché sono già stati compiuti molti progressi in termini di miglioramento dello stato di salute generale, ogni ulteriore passo innanzi risulta essere comparativamente molto costoso. Come avviene nei viaggi spaziali, i primi chilometri coperti con aerei comuni costano relativamente poco, ma quanto più si sale su veicoli spaziali sofisticati, tanto più aumentano anche i costi. Ben pochi osservatori prevedono che, sul terreno delle aspettative di vita, il ventunesimo secolo realizzerà gli stessi vistosi progressi - misurati in decenni - compiuti nel nostro secolo. A impedirci di pensare a una cosa simile è il fatto che il tasso di mortalità infantile nei paesi avanzati è già molto basso e ora sta abbassandosi sempre più anche nei paesi in via di sviluppo.
Riequilibrio delle preferenze terapeutiche. Nello stesso tempo, finora non c’è nulla che segnali un’attenuazione di quelle tendenze terapeutiche che hanno fatto parte della moderna ideologia della medicina. Sebbene non vi sia alcuna intrinseca contraddizione tra assistenza alla persona (care) e terapia (cure), la preferenza pregiudiziale per la seconda spesso ha danneggiato la prima. La guerra implacabile e costosissima contro le malattie, specialmente contro forme letali come il cancro, le cardiopatie e gli infarti, spesso ha messo in ombra la necessità dell’assistenza alla persona e della compassione di fronte alla mortalità. I ritmi dell’innovazione tecnologica e le sue preferenze pregiudiziali per la terapia hanno creato una medicina difficilmente sostenibile, soprattutto in un quadro di equità. C’è un limite a ciò che si può ragionevolmente pagare, a ciò che politicamente si può fare e a ciò che la competizione del mercato può sostenere senza contrasti e disuguaglianze gravi. La ricerca di un progresso sempre crescente, ambizioso e infinito - la lotta contro malattie mai definitivamente vinte - che è stata la bandiera stessa della medicina degli ultimi cinquant’anni, forse oggi ha raggiunto un livello così elevato che molti paesi incominciano a rendersi conto di non poterselo permettere.
Invecchiamento della popolazione. Per un certo periodo si è pensato che l’impatto dell’aumento del numero degli anziani sull’assistenza sanitaria fosse un problema solo per i paesi progrediti. Questo non è più vero. Esso è motivo di preoccupazione per tutte le nazioni che hanno registrato una riduzione del tasso di mortalità infantile, un elevamento dell’aspettativa di vita e un miglioramento delle condizioni di salute della popolazione. Nei prossimi decenni, i paesi avanzati assisteranno a un drastico aumento del numero degli anziani e della loro proporzione rispetto alla popolazione complessiva, al raddoppiamento del numero degli ultra sessantacinquenni e alla triplicazione, o più, degli ultraottantacinquenni. Nei paesi in via di sviluppo queste pressioni non saranno né così forti né così immediate, ma nondimeno si faranno sentire anche là. Lo ha riconosciuto anche la Banca mondiale quando ha elencato l’invecchiamento della popolazione tra i più importanti problemi futuri dei paesi in via di sviluppo.
Alcuni indicatori, per la verità, segnalano che l’invecchiamento della popolazione di per sé non determina aumenti particolarmente significativi nei costi dell’assistenza sanitaria. A determinare una differenza sostanziale è, al contrario, la combinazione di invecchiamento della popolazione e di intensificazione dei servizi medici, sociali e ospedalieri. Anche là dove ci sono dei limiti alla terapia molto dispendiosa degli acuti negli anziani, gli oneri di un’assistenza prolungata e domestica possono essere eccessivi. La tendenza generale a ricorrere più frequentemente, almeno con i "vecchi giovani", alla terapia degli acuti - per esempio, alla dialisi renale e all’innesto di un bypass all’arteria coronarica - aumenta bensì i benefici, ma aumenta anche i costi. Gli ostacoli biologici a un miglioramento delle condizioni di salute degli anziani, chiaramente più formidabili proprio in virtù dei progressi precedenti, inevitabilmente creeranno nuove esigenze, porranno nuove sfide alla ricerca e ingenereranno una miscela di speranza e frustrazione.
Mercato e domanda pubblica. Talvolta si è osservato che progresso medico e domanda di assistenza medica sono pesantemente influenzati dalla domanda pubblica, dai programmi di governo e dalle forze del mercato. I successi della medicina, la fiducia pubblica nella sua efficacia e l’aumento delle malattie croniche e dei tassi di morbilità sono altrettanti fattori che alimentano un intensificarsi della domanda di servizi medici. A queste forze va aggiunto il peso crescente del mercato medico che è stato un potente motore di utile innovazione. Il mercato contribuisce a creare, e nello stesso tempo a soddisfare, sia la domanda pubblica di innovazione che l’aspirazione professionale dei medici a fornire un servizio sempre migliore ai propri pazienti. Il mercato spinge l’industria medica a investire ingenti quantità di denaro nella ricerca, a innovare incessantemente (e quindi a rendere rapidamente obsoleti i prodotti), a conseguire dei benefici marginali, ove fossero sufficientemente vantaggiosi, e anche a promuovere con determinazione i propri prodotti tra i professionisti della medicina e il pubblico in generale. Negli ultimi tempi i governi guardano sempre più alla privatizzazione e al mercato per attenuare le pressioni economiche sui rispettivi sistemi di assistenza sanitaria.
Il mercato, per sua natura, risponde prioritariamente ai bisogni, ai desideri e alle preferenze degli individui, e non necessariamente a quelli del bene comune. Tra bisogni e preferenze individuali da un lato e bisogni e preferenze sociali dall’altro possono darsi sia coincidenze che disparità anche notevoli. Diversamente dalle economie centralistiche organizzate dal governo, il mercato è un motore potente di sviluppo economico. Ma le stesse forze che contribuiscono a far sì che il mercato incrementi la ricchezza generale spingono anche al di sopra della crescita economica generale sia i costi che la domanda di tecnologie e di cure mediche sempre migliori. E naturalmente il mercato può essere esso stesso fonte di malattia e di infermità, come avviene nel caso del consumo del tabacco.
Storicamente nel controllare i costi dell’assistenza sanitaria le società dominate dal mercato hanno incontrato più difficoltà delle società più miste. Per la stessa ragione esse tendono a produrre un’assistenza di qualità superiore per alcuni segmenti privilegiati di popolazione e quindi a rendere nello stesso tempo più difficile ai poveri il conseguimento di un’assistenza di analogo livello. Molto frequentemente le spinte del mercato a favore dell’efficienza lavorano contro l’equità. I paesi dell’Occidente europeo hanno dimostrato spesso di voler realizzare un equilibrio efficace tra investimenti pubblici e mercato, ma anch’essi hanno risentito di forti spinte a privatizzare parti dei loro sistemi sanitari e a introdurre in essi i meccanismi del mercato. In diverse regioni dell’Asia, dell’America Latina e degli Stati Uniti stanno per diventare dominanti le strategie del mercato e la privatizzazione dei servizi sanitari. Questo fenomeno spesso è accompagnato da un declino dei programmi sanitari pubblici e dall’aumento del numero e della percentuale dei cittadini privi di assistenza. A risentirne sono non solo l’equità, ma anche lintegrità della medicina, che diventa preda di forze commerciali. In ogni caso l’economia è una componente inevitabile e centrale dell’impresa medica e dell’erogazione dei servizi sanitari. Il gioco di azioni e reazioni reciproche tra ideologia e teoria del mercato da un lato e medicina dall’altro è una componente cruciale e non ancora spiegata della nostra realtà storica. Se questa fase non fosse ben condotta, la medicina potrebbe veder seriamente compromessi alcuni suoi valori e tradizioni centrali, ossia il rapporto fiduciario tra medici e pazienti, gli scopi altruistici della medicina e la fiducia pubblica nelle motivazioni della medicina come istituzione.
Pressioni culturali. La medicina contemporanea è uno dei principali beneficiari della fede illuministica nel progresso scientifico e dell’impegno a promuoverlo. Tale impegno è stato un potente stimolo all’avanzamento della medicina e al miglioramento dell’assistenza sanitaria. La nozione di progresso, inoltre, ha accreditato l’idea che il miglioramento della salute rappresenta una frontiera sempre aperta, cioè un terreno sul quale è lecito aspettarsi una costante evoluzione non solo dei dati di mortalità e di morbilità, ma anche delle conoscenze biologiche e dell’innovazione tecnologica. A volte queste aspettative possono alimentare ambizioni pubbliche eccessive o irrealistiche. Di solito si pensa che la medicina "di qualità" sia frutto di quanto di meglio e di più recente ci sia in termini di diagnosi e di trattamento, e questa idea fa tutt’uno con l’assunto che il futuro ci riserverà modalità anche migliori. Per ironia della storia, il desiderio di progresso da un lato produce innovazione e allargamento delle conoscenze, ma dall’altro aumenta anche il livello di insoddisfazione nei confronti dello status quo, il quale, alla luce delle possibilità future, tende ad apparire inadeguato. Il maggior contrasto in proposito lo si è visto coi progressi realizzati in termini di riduzione dei decessi per cancro tra i giovani, i quali non fanno altro che rafforzare la delusione e la speranza di una riduzione del tasso di mortalità anche tra le persone mature - cosa ancora di là da venire.
Un altro importante valore culturale, specialmente nelle società dominate dal mercato, è la soddisfazione dei desideri individuali. La medicina non è più semplicemente un mezzo per far fronte alle malattie e alle infermità, come voleva la tradizione, ma diventa anche un modo per espandere le possibilità e le scelte umane. In molti casi, ad esempio sul terreno del controllo volontario del numero dei figli, questo fatto ha comportato benefici evidenti. Ma il nuovo punto di vista amplia anche il concetto di medicina e del suo ambito di competenza, e questa tendenza, se spinta troppo in là, tende a trasformare la medicina stessa in una pura e semplice collezione di fatti e di tecniche neutrali, da usare a piacimento, senza riconoscere altri vincoli che quelli economici.
La medicalizzazione della vita. L’enorme potere della medicina di modificare e di cambiare il corpo umano, ossia di aprire nuove possibilità biologiche, ha reso allettante l’idea di medicalizzare il più possibile la vita umana. Ad alimentare questo fenomeno sono le aspettative sociali e l’ampliarsi delle possibilità tecnologiche. Per processo di medicalizzazione intendiamo l’applicazione delle conoscenze e delle tecnologie mediche a problemi storicamente non considerati di natura medica. Ma quand’è che la medicalizzazione può considerarsi appropriata e opportuna? Se la vita ingenera angoscia e tristezza esistenziale, come di fatto avviene, è giusto andare alla ricerca di un rimedio farmacologico? Se le società producono violenza e patologia sociale, la medicina fa bene ad usare le proprie conoscenze e le proprie capacità cliniche per apprestare un rimedio? E qualora la stessa natura umana appaia difettosa, è corretto cercare di migliorarla con interventi di carattere genetico? La medicalizzazione può assumere anche un’altra forma: si tratta dell’aspettativa pubblica che la medicina, trattando i sintomi patologici delle persone, possa affrancarci da più vasti problemi sociali. Ai fini pratici del finanziamento e del riconoscimento pubblico, i problemi individuali e sociali che possono essere classificati come "medici" possono pretendere più denaro e più risorse.
I programmi medici godono del sostegno dell’opinione pubblica più dei programmi di assistenza sociale ed economica, e i problemi qualificati come medici vengono accettati più prontamente dei problemi analoghi etichettati come questioni penali, economiche o morali: basti pensare, tanto per fare qualche esempio, all’alcoolismo e alla tossicodipendenza. Naturalmente, a dispetto dell’ineccepibilità della distinzione tra scopi primari e scopi secondari della medicina - i primi esprimono i suoi valori fondamentali, mentre i secondi concernono i benefici individuali e sociali coerenti con gli scopi primari - al riguardo restano pur sempre ampie possibilità di confusione. La medicalizzazione di ampi settori della vita umana, oltre a ingenerare incertezza su natura e portata della medicina, può contribuire ad aumentare i costi dell’assistenza sanitaria. Nondimeno va detto anche che a volte, in assenza di altri e più sostanziali rimedi, la medicalizzazione consente di affrontare problemi sociali altrimenti intrattabili. Questa circostanza può forse essere invocata per spiegare il fascino delle sostanze psicotrope come strumento per affrontare lo stress quotidiano della vita moderna.
Miglioramento umano. La frontiera più grande, aperta e utopistica della medicina è quella del miglioramento umano: si tratta di usare la medicina non solo per fronteggiare le patologie biologiche e per restaurare uno stato di normalità, ma anche per migliorare effettivamente le capacità umane - in una parola, di normalizzare e di ottimizzare. Finora le nostre possibilità di perseguire concretamente questo obiettivo sono state limitate, ed è possibile che tali rimangano. Tuttavia la prospettiva resta seducente. La contraccezione moderna ha determinato una svolta drastica nella visione del ruolo delle donne e della procreazione come componente dell’esistenza. La nuova frontiera degli interventi genetici integra il quadro con la prospettiva di una manipolazione dei caratteri umani fondamentali - tra i sogni avveniristici di cui si parla, ricorderò quello di migliorare l’intelligenza e la memoria e quello di ridurre la violenza. Così la scoperta dell’ormone umano della crescita consente già ora di aumentare la statura di coloro che, non essendo in partenza patologicamente bassi, desiderano però migliorare il proprio aspetto per ragioni personali o sociali. Qui, però, è importante notare che le possibilità utopistiche di cambiare la natura umana probabilmente sono molto limitate, mentre i progressi concreti e quotidiani realizzati sul terreno dell’istruzione e su quello farmacologico sono destinati ad esercitare un influsso più ampio e profondo.
Ragioni per riformulare gli scopi attuali. Se è necessario riesaminare gli scopi attuali, non è solo perché la medicina, cercando di risolvere i vecchi problemi, involontariamente ne ha generato di nuovi, né perché essa presenta insuccessi e difetti. Se non si procederà a tale riesame fino ad approdare alla formulazione di indicazioni e di ideali nuovi e migliori, l’impresa della medicina e i sistemi di assistenza sanitaria di cui essa fa parte saranno: