La medicina, pur avendo in sé la capacità di determinare significativamente il proprio corso, è profondamente influenzata dai costumi, dai valori, dall’economia e dalla politica delle società di cui fa parte. Il confine tra il campo della medicina e il campo della società è sempre più sfumato e incerto. La medicina è alimentata dalle enormi somme di denaro spese dai governi e dall’industria privata, dal potere della pubblicità e dei media, nonché dai gusti, dalle fantasie e dai desideri più diffusi tra la gente.

Non è quindi irragionevole dire che la medicina va dove va la società. Una trasformazione della medicina richiede, idealmente, una trasformazione della società, giacchè le due cose non possono più essere tenute separate. Per ripensare gli scopi della medicina, occorre ripensare nello stesso tempo gli scopi e i valori della società e del substrato culturale della società. Noi non possiamo intraprendere un compito di questa portata nel presente Rapporto; possiamo però, se non altro, indicare i punti di contatto cruciali tra scopi medici e scopi sociali, e suggerire che cosa si può fare per facilitare un dialogo ricco e l’autoesame reciproco.

Pluralismo e universalismo. Ha senso parlare degli scopi della medicina, ossia proporre degli scopi come universalmente validi? La medicina presenta tratti generali e tratti particolari, scopi che devono essere comuni a tutte le culture e scopi che rappresentano il segno distintivo delle varie culture di appartenenza. Sebbene sul significato esatto e sulla portata di concetti come salute, malattia, disturbo e infermità si discuta animatamente dovunque, dovunque c’è un’istituzione e ci sono degli esperti a cui le persone si rivolgono quando i loro corpi o le loro menti non funzionano come essi e la società si aspettano.

Una matrice dell’universalità della medicina è costituita dalla nostra comune natura umana. Presto o tardi, tutti ci ammaliamo. Il corpo o la mente ci tradiscono. Proviamo dolore e soffriamo sia direttamente a causa delle malattie , sia indirettamente a causa delle paure legate al pensiero di come esse segneranno la nostra vita. Il fenomeno del dolore e della sofferenza è riconosciuto dovunque, anche se il grado in cui lo si tollera e il significato che gli si attribuisce, al pari dei modi istituzionalizzati di reagire ad esso, sono estremamente vari. Dovunque le persone, dovendo ovviare ai limiti e agli insuccessi della loro capacità di far fronte all’esistenza e all’ambiente, a dispetto della varietà delle loro aspettative circa l’efficacia dei vari modi di porre rimedio a quelle insufficienze, sperimentano, nella giovinezza o nella vecchiaia, la dipendenza fisica e sociale dagli altri. Il ruolo delle malattie e delle lesioni, degli eventi esterni inaspettati che interrompono il funzionamento regolare del corpo è un fenomeno riconosciuto da tutti. L’universalizzazione delle conoscenze scientifiche e l’interscambio delle conoscenze e delle abilità mediche fanno sì che oggi risulti più plausibile che mai parlare della medicina come di una disciplina e di una professione universale. Dire questo non significa negare che possa esserci una tensione piuttosto marcata - a volte fruttuosa e a volte no - tra quella che è stata chiamata "medicina cosmopolita," ossia la medicina della scienza internazionale, e la medicina locale.

Così, anche se c’è, e non può non esserci, un evidente pluralismo di concezioni della medicina e di modelli organizzativi dei sistemi sanitari, la medicina nondimeno serve bisogni umani comuni e ci sono valori importanti che dovrebbero essere oggetto di un consenso e di un rispetto universali. Autodeterminazione e giustizia sono emerse come valori di particolare importanza solo in anni recenti. Sembra difficile far leva sul pluralismo per respingere le tradizioni che hanno posto il benessere del paziente in cima agli obblighi del medico, per negare che la ricerca medica richiede il consenso informato dei soggetti, per contestare la tesi che la società deve operare per rendere ugualmente accessibile a tutti un’assistenza sanitaria decente, per opporsi all’affermazione che il trattamento medico deve poggiare sulle migliori informazioni accessibili circa la sua efficacia, o per criticare l’idea che simpatia e bontà sono due tratti essenziali di un’assistenza medica umana. Questi sono tutti valori universali e fondamentali, a volte recenti e a volte antichi, a volte efficacemente e pienamente apprezzati e a volte no - ma tutti fanno parte della costellazione di valori che conferiscono alla medicina la sua identità attuale.

Nello stesso tempo, naturalmente, si può dire che le varie società intendono queste tradizioni e questi obblighi in modi diversi, con toni e accenti propri. I significati spesso sono locali e regionali, e difficilmente vengono colti dai valori universali. Una medicina valida prende in considerazione ed onora i variabili significati in cui si esprime la cultura e si materializza il contesto. Questo genere di diversità non è incompatibile con l’universalismo medico. Le scienze biologiche e cliniche hanno contribuito a mettere a punto un insieme universale di concetti scientifici, mentre le scienze sociali, la teoria politica e le discipline umanistiche contribuiscono sempre più a fornire un linguaggio diverso sui valori, sulla politica e sugli standard morali della medicina. Basti pensare al linguaggio dei diritti umani, dei bisogni umani e dell’etica medica, alla dottrina del rapporto medico-paziente e alle norme di deontologia medica.

La medicina sarà un'impresa più funzionale e coerente, se ci sarà un insieme di scopi universalmente riconosciuti che ne rappresentino i necessari valori fondamentali. Oltre a facilitare lo scambio delle conoscenze e lo sviluppo di iniziative sanitarie globali (per esempio quelle promosse dall'Organizzazione mondiale della sanità), questo nucleo centrale di valori comuni consentirà altresì alla medicina di valutare il proprio operato sulla base di norme che trascendano le idiosincrasie e le peculiarità locali. Inoltre la aiuterà a mantenere la propria integrità nei confronti delle pressioni politiche o sociali a servire obiettivi estranei o anacronistici. Questa condizione consentirà poi ai pazienti di comprendere e di giudicare meglio il tipo di assistenza che essi hanno il diritto di aspettarsi e ai professionisti della medicina di darsi una visione più adeguata del proprio ruolo, nonché degli obblighi e delle aspettative che ne conseguono. La medicina ha bisogno di possedere propri valori interni orientanti e stabili, e tali valori saranno più forti se scaturiranno dai suoi scopi tradizionali e in larga misura universali.

Eppure, quantunque l'accordo sia un obiettivo suscettibile di progressivo avvicinamento, realismo e legittime differenze di prospettiva a volte possono rendere difficile l'intesa sugli scopi della medicina e, ancora di più, sui significati specifici di tali scopi. In ogni caso, il processo di comunicazione tra medicina e società dev'essere assolutamente migliorato lavorando a partire da un atteggiamento profondo e universale di fiducia tra medici e pazienti.

Gli scopi della medicina sono modelli intrinseci alla medicina stessa o costruzioni sociali? Sulla natura della medicina e sui suoi scopi ci sono due concezioni che, pur combattendosi, si sono lungamente integrate: secondo la prima la medicina ha degli scopi intrinseci suscettibili di scoperta, secondo l’altra quelli che si possono scoprire sono sempre scopi costruiti socialmente e legati al tempo e alla storia. I sostenitori della prima sostengono che gli scopi appropriati della medicina rappresentano la risposta tipica della pratica medica all’universale esperienza umana della malattia. Tale risposta si definisce come bisogno di guarire, aiutare, assistere e curare. La medicina inizia con il rapporto medico-paziente, e questo a sua volta esprime dei valori ad essa intrinsecamente legati - per esempio il vincolo medico-paziente - per mantenere e rafforzare la propria vitalità. E a questi valori intrinseci la medicina deve restare aggrappata; essi infatti consentono alla medicina di resistere al condizionamento o alla manipolazione sociale e di dare alla medicina una direzione sua propria, e ai medici di mantenere una propria integrità senza lasciarsi condizionare dai valori sociali. La medicina sarà inevitabilmente influenzata dai valori e dagli obiettivi delle società in cui opera, ma questo non significa che i suoi propri valori possano o debbano ridursi ad essi.

La prospettiva secondo cui gli scopi della medicina sono una costruzione sociale, invece, scaturisce dalla constatazione che col cambiare delle epoche e delle culture cambiano vistosamente anche la natura della medicina e i suoi scopi. Sebbene l’assistenza ai malati costituisca una consistente costante storica e culturale, al pari della centralità del rapporto medico-paziente, il modo di interpretare malattia, infermità e disturbo, nonchè la risposta a queste esperienze è complesso, che è difficile derivarne un insieme significativo di convinzioni e di valori intrinseci. Di conseguenza la medicina va intesa più propriamente come un capitale di conoscenze in evoluzione e come una gamma mutevole di pratiche cliniche prive di un nucleo sostanziale stabile. Conoscenze e pratiche rispecchiano i tempi e le società di cui la medicina fa parte e quindi sono poste, e devono essere poste, al servizio di tutti gli obiettivi che la società reputa apprezzabili, sottostando agli stessi vincoli che condizionano le altre istituzioni sociali. Il progetto di attribuire alla medicina una natura intrinseca, per quanto attraente, è irrealizzabile, giacchè da un lato scoprire questa natura è un’impresa destinata all’insuccesso, e dall’altro la duttilità sociale e scientifica rende la medicina più ricca e più forte.

In parte il conflitto tra queste due visioni della medicina si incentra su due diverse interpretazioni delle manifestazioni reali ed estremamente varie della medicina in tempi e luoghi diversi. Ma verte anche sul problema di stabilire quali devono essere la natura della medicina e i suoi scopi: spetta alla medicina di definire dall’interno la sua storia e le sue tradizioni, i suoi valori e la sua direzione? Oppure essa deve lasciare che a questo compito provveda dall’esterno la società? O non è vero, invece, che la medicina deve identificare la propria direzione mediante un dialogo continuo con la società, nel corso del quale ciascuno dei due interlocutori cerca la propria sfera legittima, i propri diritti e i propri doveri?

Il nostro gruppo ha concluso che quest’ultima opzione è la più plausibile, sebbene il punto di partenza della medicina debba essere costituito dalla sua stessa storia e dalle sue tradizioni. Una medicina che non abbia nessuna direzione interna e nessun valore di fondo proprio sarà fin troppo facile preda delle prepotenze e degli abusi della società per mancanza di risorse che le consentano di resistere all’usurpazione - che è, come ognuno riconosce, ciò che avvenne alla medicina nazista e comunista. Nello stesso tempo, peraltro, sarebbe ingenuo pensare che i valori medici possano sottrarsi ad ogni influsso della società. Poiché medici, operatori dell’assistenza sanitaria e pazienti fanno parte della società, non sarà mai possibile tracciare una linea divisoria netta tra le istituzioni della medicina e le altre istituzioni sociali.

Senonchè, se la prospettiva più appropriata sembra quella di un dialogo aperto e continuo tra medicina e società, in cui ognuno dei due interlocutori cerca di dar voce alla propria visione della malattia, dell’infermità e della morte, e di esprimere il proprio punto di vista in tema di erogazione dell’assistenza sanitaria, di quali vincoli e di quali prospettive si dovrà tener conto? Sul versante della medicina, è del tutto ovvia l’importanza dell’etica e della deontologia della pratica medica. Che rispetto devono i medici ai loro pazienti e i pazienti ai loro medici? Com’è che la medicina deve plasmare il proprio habitus, le proprie pratiche e i valori che deve cercare di instillare negli studenti? E quali devono essere questi valori? Com’è che la medicina può restare fedele alle proprie tradizioni e, nello stesso tempo, capire quando un cambiamento sul terreno delle conoscenze scientifiche o su quello dei valori sociali esige dei cambiamenti importanti nei suoi valori? Una svolta di questo tipo è avvenuta dopo la seconda guerra mondiale, quando è maturata la convinzione che la ricerca medica è lecita solo in presenza del consenso informato dei soggetti, e quando si è affermato con sempre maggiore insistenza in molte parti del mondo che ai pazienti si deve dire la verità sulla loro condizione ed è stato fatto valere il principio che valori e convinzioni delle persone devono essere presi sul serio. Miglioramento della comprensione del paziente e visione laica della medicina sono due componenti essenziali di qualsiasi programma che aspiri a migliorare la conoscenza reciproca di medicina e società.

Nel nostro gruppo non c’è stata una soluzione compiuta della questione se la medicina abbia scopi intrinseci o se, invece, sia una costruzione sociale. Sarebbe stato possibile raggiungere un accordo sulla tesi che la medicina ha di fatto, e ha sempre avuto, dei valori universali di fondo e che quindi, in questo senso, essa possiede degli scopi intrinseci. Un altro possibile punto di incontro avrebbe potuto essere la comprensione delle ragioni per cui la miriade di espressioni di quei valori e di quegli scopi - sempre elaborati in forme locali e con dinamiche diverse nelle diverse culture - danno credito alla tesi della costruzione sociale. Una via di mezzo ragionevole, quindi, è che entrambi i punti di vista sono veri: la medicina ha scopi intrinseci, frutto di ideali più o meno universali e di pratiche di carattere storico; ma le sue conoscenze e le sue abilità si prestano ad essere intese in misura significativa anche in termini di costruzione sociale. Il pericolo vero è quello di ridurre il primo punto di vista al secondo, non quello di sostenerli entrambi in un fecondo rapporto di tensione reciproca.

Economia, medicina e bisogni sociali. Senza dubbio, l’economia gioca un ruolo importante non solo in termini di definizione della pratica concreta della medicina nelle società moderne, ma anche di influsso sui suoi scopi esplicitamente o tacitamente riconosciuti. Una volta entrata a far parte del tessuto economico di una nazione, la medicina sarà soggetta a tutte le forze e a tutte le priorità economiche che agiscono sul resto della società. La svolta nella direzione del mercato e della privatizzazione in atto nella medicina di molte nazioni asiatiche, latino-americane e centro-europee, e già da tempo consumata in quella degli Stati Uniti, porterà alla ribalta valori e priorità diverse da quelle proprie dei sistemi sanitari precedenti. La recente e rapida fortuna dei programmi statunitensi di gestione manageriale dell’assistenza - assistenza integrata da un attento controllo dei costi - ha assegnato un rilievo completamente inedito alla competizione e al contenimento dei costi. Inoltre ha avuto l’effetto di spostare gli scopi medici di fatto perseguiti in direzione dell’assistenza sanitaria di base, come già è avvenuto nell’Europa Occidentale. La privatizzazione - ossia il trasferimento al settore privato di competenze sanitarie un tempo riservate allo stato - tende a fare della medicina una merce, anche se il fatto che sia lo stato stesso a servirsene per integrare i propri servizi può migliorare la situazione.

Dal canto suo la società dovrà decidere tipo e quantità delle risorse economiche e sociali da destinare alla medicina. E per farlo, dovrà determinare il peso che intende dare ai bisogni medici e sanitari rispetto a quello che attribuisce ad altri beni importanti come la casa, la difesa, l’istruzione, il lavoro e il sistema dei trasporti. La pressione dei problemi economici costringe sempre più le società a determinare il carico economico relativo che devono accollarsi rispettivamente lo stato, i singoli cittadini e i datori di lavoro. Ma un’altra cosa da decidere sarà il grado di libertà da riconoscere al mercato. Non meno importanti sono i valori e i vincoli culturali: religione, legami etnici e interpretazioni della morale personale e istituzionale. L’aborto, la sterilizzazione, e le varie forme di riproduzione assistita, per esempio, risentiranno dei valori religiosi, mentre il grado di autodeterminazione lasciato ai pazienti nelle decisioni concernenti il loro trattamento sarà frutto di più ampie concezioni del diritto dei cittadini di prendere parte alle decisioni concernenti il loro benessere. Tali diritti possono essere, o apparire, antitetici rispetto agli scopi della medicina.