Specificazione degli scopi della medicina

È giunto il momento di dire quali consideriamo essere gli scopi propri della medicina contemporanea e, nello stesso tempo, di giustificarli e di far luce sui problemi di significato e di interpretazione che essi pongono. Prima, però, è necessario procedere ad un chiarimento preliminare di alcuni termini chiave. Una volta sviluppata questa premessa, saremo in grado di trattare adeguatamente gli scopi della medicina riconducendoli a quattro voci: prevenzione delle malattie e promozione della salute, alleviamento del dolore e della sofferenza, trattamento della malattia e assistenza ai malati per i quali una terapia non è più possibile, e, infine, rimozione del rischio di morte prematura e promozione di una morte serena.

Definizione del concetto di "salute" e di altri termini chiave. È pressochè impossibile parlare degli scopi della medicina senza occuparsi, nello stesso tempo, di un grappolo di idee di cui significato e scopi della medicina sono intessuti. La medicina si occupa della salute. Ma che cosa è la salute? E se una ragione per cui noi perdiamo la salute è la malattia, che cos’è la malattia? E se la mancanza di salute si manifesta come infermità o come disturbo, che cosa sono infermità e disturbo? Un modo promettente di affrontare questi problemi è di partire dal punto da cui di solito una medicina efficace incomincia, cioè dalla considerazione della persona, dell’essere umano che, essendo malato, cerca la salute. Si è osservato a lungo che la buona salute ha una qualità paradossale: è un bene prezioso, ma quando è presente in una persona, è quasi invisibile. Non è che noi notiamo la nostra buona salute riflettendo sul fatto che il nostro corpo funziona senza difficoltà e senza tensioni; semplicemente essa è là, come una serva tranquilla e fedele.

Questa esperienza ci offre lo spunto per una definizione: per "salute" noi intendiamo l’esperienza del benessere e dell’integrità psichica e fisica. Tale esperienza è caratterizzata dalla sostanziale assenza di patologie significative e conseguentemente dalla capacità della persona di perseguire i propri obiettivi vitali e di funzionare all’interno di comuni contesti sociali o di lavoro. Con questa definizione intendiamo sottolineare l’accentuazione tradizionale dell’integrità fisica e del buon funzionamento generale, l’assenza di disfunzioni e la conseguente capacità di operare nel mondo.

La definizione appena proposta si diversifica da quella autorevolmente proposta dall’Organizzazione mondiale della sanità nel 1947, quando identificò la salute con "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale." La medicina non può e non potrà mai produrre uno stato di "completo" benessere nemmeno sul piano fisico, che le è più familiare. In un momento o nell’altro, un certo grado di malattia fa parte della vita di ogni persona; e tutti siamo destinati presto o tardi ad arrenderci ad essa. Fortunatamente è vero anche che della vita della maggioranza delle persone fa parte anche un certo grado di buona salute e che, quindi, il suo mantenimento occupa un posto importante negli scopi della medicina. Salute e malattia non rappresentano affatto una dicotomia netta, anche perché la malattia può avere un impatto molto vario nella vita di una persona.

Se la salute rappresenta il concetto centrale e più decisivo della medicina - in quanto fa parte integrante della concezione stessa della sua missione - ve ne sono però anche altri non meno importanti; ricordo in particolare quelli di patologia, malattia, infermità e disturbo. Il termine "patologia" (malady) comprende, in aggiunta alle malattie, tutta la varietà delle condizioni che rappresentano una minaccia per la salute, per esempio menomazioni, ferite, difetti. Sulla base di questa esemplificazione, possiamo qualificare come "patologico" ogni stato in cui una persona soffre, o è esposta al rischio elevato di soffrire, un male (morte prematura, dolore, invalidità e perdita di libertà, di opportunità o di piacere) in assenza di una causa esterna precisa. L’espressione "in assenza di una causa esterna precisa" serve a distinguere le fonti interne di patologia dalla dipendenza continuativa da cause chiaramente distinte dalla persona (per esempio dal dolore causato dalla tortura o da atti di violenza). Quando una persona è affetta da una patologia, insomma, la minaccia viene dall’interno della sua persona, non dall’esterno. Per "malattia" (disease) intendiamo una disfunzione fisiologica o mentale legata alla deviazione da norme statistiche erette a standard, deviazione che produce infermità o invalidità, o che aumenta la probabilità di morte prematura. Per "infermità" (iIlness) intendiamo la percezione soggettiva da parte della persona dell’assenza o della menomazione del suo benessere fisico o mentale, con conseguente intralcio del normale funzionamento del corpo o della mente. Per "disturbo" (sickness) intendiamo la percezione da parte della società dello stato di salute di una persona, quando tale percezione comprende l’idea che la persona non funziona bene fisicamente o mentalmente.

Quattro scopi della medicina. Messe a punto queste definizioni, possiamo tornare al nostro compito di reinterpretare gli scopi della medicina. Credo di dover notare fin dall’inizio che nel nostro gruppo c’era una notevole divergenza su due questioni. La prima è costituita dal problema se sia utile o ragionevole cercare di stabilire una scala di priorità tra gli scopi della medicina. Ci sono scopi comparativamente più importanti degli altri o logicamente precedenti rispetto ad essi? Dopo prolungate discussioni siamo giunti a riconoscere concordemente che stabilire delle priorità fisse non è né utile né possibile. Persone diverse hanno bisogni sanitari diversi; e la stessa persona nel corso della stessa malattia può avere bisogni diversi in tempi diversi. C’è stata qualche discussione anche sulla questione se fosse meglio parlare di "valori di fondo" della medicina anziché di scopi della medicina, e se convenisse considerare gli scopi della medicina non tanto come scopi formali quanto come ideali regolativi da perseguire. Alla fine abbiamo convenuto tutti quanti sul fatto che è ancora utile parlare di scopi.

Parte del dibattito sulla determinazione di una scala di priorità degli scopi si è concentrato su una seconda questione, quella dello status da attribuire alla promozione della salute e alla prevenzione della malattia come scopi della medicina. Sull’importanza della promozione della salute e della prevenzione della malattia c’era pieno accordo. Ma poiché questi due obiettivi richiedono strategie che esulano decisamente dal campo strettamente medico e poiché l’assegnazione di una priorità troppo marcata alla prevenzione primaria implicava, o almeno sembrava implicare, l’abbandono delle persone malate, c’è stata un’accentuata resistenza a riconoscere alla prevenzione stessa una priorità anche solo logica. Noi, perciò, ci limitiamo a sottolineare l’importanza di questo obiettivo senza distinguerlo particolarmente dagli altri che ci accingiamo a specificare. A nessuno di essi riconosciamo una priorità stabile; ognuno di essi sarà più o meno importante a seconda delle circostanze.

In secondo luogo, disponiamo di prove sempre più numerose, ancorchè non incontrovertibili, che a volte lo sforzo di promuovere la salute e di prevenire le malattie ha benefiche conseguenze economiche in quanto riduce la frequenza e i costi della morbilità e delle malattie croniche dell’età adulta. Ai fini del mantenimento della salute, inoltre, tali sforzi. quantunque non senza costi, anche in termini economici costituiscono una strategia vantaggiosa. Né va dimenticato che l’enfatizzazione della promozione e della prevenzione può ridimensionare l’interesse per la dipendenza dall’alta tecnologia e per la medicina di urgenza e degli acuti in genere, e ridurne il peso e il fascino a volte decisamente eccessivo.

Il terzo luogo è importante accreditare, nel grande pubblico non meno che tra i professionisti della salute, l’idea che la medicina non è una disciplina che si occupa solo di salvare chi è in pericolo di vita o, comunque, di chi è già malato; e che i sistemi di assistenza sanitaria non servono solo a curare i malati. Assegnare un posto importante alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie significherebbe segnalare a tutti, dentro e fuori la medicina, che tale strategia comporta vantaggi enormi sia a livello sociale che individuale.

Nel sostenere che la promozione della salute e la prevenzione delle malattie rappresentano un obiettivo fondamentale della medicina, non intendiamo minimizzare le seguenti due circostante: la prima è che la morte può essere solo rinviata, non debellata; e la seconda, che nemmeno la malattia in generale potrà mai dirsi debellata: noi possiamo vincere solo alcune malattie, e queste sono destinate ad essere sostituite da altre. Perciò alla prevenzione delle malattie non si può mai attribuire una priorità assoluta rispetto agli altri scopi della medicina. Malattie, menomazioni e danni fisici alla fine sono il destino di tutti; e in quel momento vengono alla ribalta gli altri scopi della medicina.

Fatte queste precisazioni, va detto che promozione della salute e prevenzione delle malattie devono superare molti ostacoli. Sui costi complessivi e sul rapporto costi-benefìci dei programmi di promozione della salute non disponiamo di dati sufficienti. Qualcuno ha detto perfino che, poiché cause determinanti principali dello stato di salute sono il reddito, la classe di appartenenza, l’istruzione e le opportunità sociali in genere, la medicina di per sé non è in grado di fare alcuna differenza sul terreno della salute di una popolazione. Nella migliore delle ipotesi, può solo alleviare le sofferenze di chi si è già ammalato. In questo stesso spirito, qualcuno ha affermato che porre un’enfasi eccessiva sul compito di modificare il comportamento dell’individuo sarebbe come "colpevolizzare la vittima", come se causa ultima del cattivo stato di salute del malato fosse un suo precedente comportamento. La medicina sociale non ha forse dimostrato che, come causa delle malattie, i fattori sociali sono molto più importanti del comportamento individuale? E la genetica, per non dire di altre branche della medicina, non ha forse messo in luce che di norma nell’emergere delle malattie tra gli individui ci sono importanti continuità genetiche?

Questi punti di vista non sono inconciliabili. Se è vero che è importante possedere dati affidabili concernenti il rapporto costi-benefìci, è vero anche che escludere per ragioni di scetticismo la promozione della salute non sarebbe più giustificato che escludere qualsiasi altra parte della medicina. Quanto all’obiezione che voler intervenire sui comportamenti sarebbe come "colpevolizzare la vittima," si può ben dire che anche in presenza di forti pressioni sociali, gli individui possono benissimo cambiare i propri comportamenti sanitari e di fatto li cambiano: sono molte le persone che smettono di fumare, imparano a moderarsi nel bere, perdono peso o incominciano a fare del moto. Il comportamento individuale è la variabile che, in ogni caso, filtra gran parte dell’influsso sociale. Anche se in molti casi un cambiamento individuale completo non è possibile o almeno probabile, da un punto di vista economico e personale anche cambiamenti relativamente modesti possono fare una differenza reale. Peraltro dovrebbe essere ovvio che il comportamento individuale risente significativamente di differenze culturali che possono cambiare in meglio o in peggio.

Una cosa forse ancora più importante è che, trattando la prevenzione delle malattie e la promozione della salute come valori centrali della medicina non meno che del sistema sanitario pubblico, negli anni a venire potremmo legare in un più stretto rapporto di collaborazione due campi decisivi dell’assistenza sanitaria - la medicina e il sistema sanitario pubblico - che hanno operato troppo a lungo separatamente, quando non addirittura facendosi concorrenza. La creazione di un rapporto di collaborazione più stretta tra le due istituzioni rappresenta un’urgente necessità. Il sistema sanitario pubblico (quando dispone di finanziamenti adeguati) grazie alle sue competenze epidemiologiche è in grado di ricostruire la distribuzione di malattie, incidenti e invalidità e di mettere queste sue conoscenze a disposizione dei medici. Dal canto suo la medicina, grazie al rapporto privilegiato che ha con i singoli pazienti, si trova in una posizione estremamente favorevole per proporre loro dei consigli e per individuare, mediante l’anamnesi familiare, il testing e altre tecniche, le persone maggiormente esposte al rischio di malattia. Quanto più sistema sanitario pubblico e medicina clinica riusciranno ad armonizzare i loro sforzi e a coordinare le rispettive potenzialità, tanto meglio entrambi coglieranno i loro obiettivi istituzionali. Un approccio intelligente alla promozione della salute sarà estremamente sensibile all’importanza delle condizioni generali di vita - economiche ed occupazionali, non meno che sociali - per lo stato di salute della gente. Pertanto la medicina può e deve integrare meglio i propri sforzi con quelli delle altre istituzioni statali e sociali che si occupano di assistenza sociale ed economica.

L’alleviamento del dolore e della sofferenza è uno dei più antichi doveri del medico e un obiettivo tradizionale della medicina. Senonchè per tutta una serie di ragioni in tutto il mondo la medicina contemporanea non soddisfa in modo adeguato questo suo compito. Per molti anni diversi studi hanno mostrato che i medici intendono e perseguono l’attenuazione del dolore con gradi di efficacia molto vari. Interventi inadeguati o impropri di mitigazione del dolore sono ancora molto comuni. Questi insuccessi sono spesso aggravati da leggi e tradizioni concernenti l’uso dei narcotici che impediscono ai medici di fare l’uso migliore dei moderni metodi palliativi. In molte parti del mondo addirittura non si dispone dei narcotici necessari; per ironia della sorte, questo accade proprio nei paesi che pure possono spendere molto denaro in trattamenti tecnologici estremamente costosi come la chemioterapia del cancro. Per ciò che concerne l’istruzione sulla terapia del dolore, sull’applicazione delle conoscenze disponibili e sul supporto medico e culturale necessario per mettere stabilmente a disposizione della gente un servizio decente in questo settore dell’assistenza, ci sono inadeguatezze gravi sia nei paesi avanzati che in quelli in via di sviluppo. La medicina delle cure palliative è un campo emergente di grande importanza che affronta una materia complessa e ancora non pienamente compresa - e che, proprio per questo, richiederebbe di essere sostenuta e vigorosamente promossa.

Le cose non vanno meglio per l’attenuazione della sofferenza. Anche là dove si conoscono molto bene le risorse farmacologiche suscettibili di essere utilmente usate per la terapia del dolore fisico, la sofferenza mentale ed emotiva che può accompagnare la malattia molte volte o non è riconosciuta o non è trattata in modo appropriato. Troppo spesso si affida ai farmaci il compito di risolvere situazioni che invece richiedono dialogo, consiglio e empatia. Il fatto che alcuni medici non sappiano adottare come termine di riferimento il paziente come personalità completa e integrale, anziché come pura e semplice collezione di organi, dimostra che a loro giudizio la sofferenza psicologica può essere trascurata o, se proprio la si nota, può essere considerata priva di importanza.

A mancare, qui, è se non altro la consapevolezza del fatto che la paura del decadimento fisico, della malattia e dell’infermità spesso produce una sofferenza non meno acuta dell’effettiva realtà di questi mali. Per il soggetto la minaccia rappresentata dalla possibilità del dolore, della malattia o di una menomazione può essere molto grave ed avere conseguenze non meno pesanti di quelle che l’effettivo verificarsi della malattia produrrebbe sul corpo; ed è compito dei medici contribuire a lenire simili angosce. L’idea di un’infermità a cui non si accompagna nessuna malattia è assolutamente plausibile: essa rispecchia tutta una gamma di situazioni e di esperienze che non sono riconducibili a difetti organici. Una concezione olistica della salute contribuirà a porre nuove basi per la cura di quella consistente frazione di pazienti, pari all’incirca al cinquanta per cento, che hanno bisogno di aiuto, ma non manifestano nessun sintomo clinico di malattia.

Un’importanza tutta particolare va riconosciuta alla sofferenza causata da problemi di salute mentale, da malattie gravi come la schizofrenia e la depressione o da malattie meno gravi, ma comunque serie, come le nevrosi, le fobie e i disturbi del carattere. I problemi di salute mentale non sempre hanno la loro causa in una malattia; ed è importante che, per giustificare una seria considerazione dei problemi di salute mentale, non si pretenda una base biologica. Le malattie mentali formano nel complesso una gamma molto vasta e ben riconosciuta in campo medico; esse colpiscono milioni di persone in tutto il mondo. Nonostante questo, poiché i loro sintomi iniziali sono spesso espressioni vaghe e indifferenziate di sofferenza, a livello di assistenza sanitaria di base i problemi di salute mentale vengono troppo spesso ignorati o minimizzati e si tende ad occuparsi principalmente dei disturbi che presentano un quadro patologico chiaro.

La disparità tra l’attenzione prestata dalla medicina pubblica ai malati fisici e quella spesso più limitata riservata ai malati mentali è il sintomo del permanere di uno stereotipo, ossia dell’idea che la malattia mentale è meno importante della malattia fisica. In realtà, la malattia mentale può essere causa di sofferenze e di condizionamenti non meno gravi di quelli prodotti dalle malattie fisiche. È importante, inoltre, che gli operatori della medicina colgano molto bene la differenza tra condizioni patologiche con una base organica e condizioni funzionali che sono espressione di un assetto sociale dannoso. Soprattutto occorre riconoscere che le cause di molte forme di sofferenza umana - guerra, violenza, tradimento della fiducia delle persone - non hanno nulla da spartire con i problemi di salute e con la malattia.

Fino a che punto può spingersi la medicina nel perseguire l’obiettivo di alleviare la sofferenza? Il nostro gruppo, per esempio, si è diviso sulla questione dell’eutanasia e del suicidio assistito - due cose che la storia insegna essere state proibite da gran parte delle etiche mediche - come risposte alle sofferenze dei malati terminali o incurabili. Nondimeno alla fine ci siamo riconosciuti tutti quanti nell’affermazione che questo problema è destinato a rivelarsi importante negli anni a venire, man mano che la medicina cercherà di comprendere meglio i propri doveri, e i limiti di tali doveri, verso coloro che soffrono. Le sofferenze che accompagnano la malattia sono in parte una risposta alla malattia stessa, che, infatti, può causare paura, disperazione, senso di spossatezza, angoscia nei confronti del futuro e un senso profondo di inutilità e di impotenza. A questi stati d’animo il medico e gli altri operatori sanitari devono contrapporre un’amorosa sollecitudine, empatia e, se possibile, conforto e consiglio. Ma la sofferenza a volte, specialmente se è legata a una malattia cronica o terminale, agli occhi del paziente può sollevare interrogativi sul significato della vita, del bene e del male, nonché del destino della persona - interrogativi comunemente considerati spirituali o filosofici, non medici.

Perché sono malato? Perché mi tocca morire? Che scopo ha il mio dolore? La medicina non è in grado di proporre nessuna risposta a queste domande; esse non rientrano nelle sue competenze. Tuttavia, dai medici e dagli infermieri, in quanto esseri umani, ci si aspetterà una qualche risposta. A questo punto, secondo noi, chi si occupa del malato dovrà fare appello alla propria esperienza e alla propria visione del mondo, e considerarsi semplicemente un essere umano accanto a un altro essere umano, che gli chiede non solo conoscenze mediche, ma anche compassione e simpatia. A volte, però, anche l’assistenza più affettuosa e sollecita e le più avanzate cure palliative mostreranno il proprio limite. E la medicina non potrà fare altro che riconoscerli. La medicina ha possibilità finite al pari degli esseri umani che serve e non può controllare o gestire tutta la vita delle persone.

Dato il proprio desiderio di guarire i pazienti, di assicurare loro la terapia appropriata, la medicina moderna a volte ha trascurato il proprio dovere di prendersi cura di loro, di assisterli - quasi a dire: se si riesce a trovare la terapia giusta, che bisogno c’è di assisterli? Questo modo di pensare è profondamente sbagliato. In molti casi, naturalmente, l’assoluta impersonalità della tecnica è del tutto accettabile, anzi è un pregio; basti pensare alle tracheotomie di emergenza, alla rianimazione cardiopolmonare e a molte forme di chirurgia altamente tecnologica. Ma il bisogno di assistenza è molto più comune. Assistere una persona non significa solo manifestare sollecitudine, empatia e disponibilità a parlare con lei. Significa anche essere capaci di parlarle e di ascoltarla, mettendo a sua disposizione precise conoscenze concernenti i servizi sociali e assistenziali necessari per aiutare lei stessa e la sua famiglia a far fronte all’ampia gamma di problemi non medici che di solito la malattia comporta. Un’assistenza valida, intesa come cura della persona, esige necessariamente precise competenze tecniche.

Un genitore malato e incapace di provvedere ai propri figli probabilmente soffre molto di più di questa incapacità che della malattia. E una moglie che accudisca il marito affetto dal morbo di Alzheimer ha bisogno di aiuto né più né meno del marito. L’assistenza medica comprende sia la terapia che l’assistenza alla persona; in senso lato, essa può prendersi cura della persona anche in quei casi in cui la guarigione non è più possibile. La medicina può assistere le persone anche aiutandole ad affrontare con efficacia malattie permanenti.

La riabilitazione è un settore importante e in pieno sviluppo della medicina moderna. Alla radice della sua fortuna c’è la messa a punto di molti mezzi atti a consentire ai pazienti menomati o malati di recuperare le funzioni vitali e di tornare in società. È una forma di medicina che si colloca a metà strada tra la terapia e l’assistenza alla persona: a volte essa restaura integralmente la funzione normale, a volte coglie questo obiettivo solo parzialmente, a volte contribuisce a rallentare i processi degenerativi. In ogni caso, per avere successo, la riabilitazione solitamente richiede molto tempo e molta attenzione, e, da questo punto di vista, richiede un forte spirito di servizio e un appoggio sociale determinato. L’assistenza medica è una possibilità reale anche quando non è più possibile restituire il corpo alla sua piena funzionalità.

Nelle società sempre più vecchie del nostro tempo, dove le malattie croniche sono la causa più comune di dolore, di sofferenza e di morte - dove, in altre parole, le infermità sono destinate a continuare indipendentemente da quello che fanno i medici - l’assistenza alla persona, il prendersi cura di lei, diventa ancora più importante, riacquistando il primato dopo un’epoca in cui è sempre apparsa una seconda scelta. Nei casi di infermità cronica i pazienti devono essere aiutati a dare un senso personale alla propria condizione, ad affrontarla e a conviverci, magari in permanenza. A sessant’anni le persone per lo più hanno almeno una malattia cronica, e ad ottanta ne hanno tre o più. Dopo gli ottantacinque almeno nella metà dei casi hanno bisogno di un aiuto significativo per far fronte alle comuni attività della vita quotidiana. Nei confronti dei malati cronici, che devono imparare ad adattarsi a un sé nuovo e alterato, il lavoro del personale medico dovrà concentrarsi non già sulla terapia, ma sulla gestione della malattia - dove per "gestione" si intende l’assistenza psicologica empatetica e continua a una persona che, in un modo o nell’altro, deve accettare la realtà della malattia e conviverci. Qualcuno ha osservato che la medicina a volte deve aiutare il malato cronico a forgiarsi una nuova identità.

È il caso di aggiungere che questa situazione non riguarda esclusivamente gli anziani, anche se gli anziani probabilmente rappresentano la percentuale più elevata dei malati cronici. Non meno bisognosi di assistenza alla persona sono i malati di AIDS, i bambini handicappati e gli adulti giovani affetti da qualche menomazione. Si può ben dire che gli stessi successi della medicina nel salvare vite umane - all’inizio della vita, quelle dei bambini nati sotto peso e, alla fine, quelle degli ultranovantenni - ha aumentato, e non diminuito, l’incidenza della morbilità. Oggi noi siamo in grado di convivere, bene o male, con malattie che un paio di generazioni fa ci avrebbero ucciso. E la conseguenza è che le persone sfuggite alla morte sono candidate ad alimentare non solo un incremento della medicina nel suo versante terapeutico, ma con la medesima certezza anche quello della medicina che si occupa dell’assistenza alla persona.

* Rimozione dei rischi di morte prematura e propiziazione di una morte serena. La lotta contro la morte in molte delle sue manifestazioni è un obiettivo importante della medicina. Tuttavia questo obiettivo deve sempre convivere in uno stato di sana tensione con il dovere della medicina di accettare la morte come destino di tutti gli esseri umani. Il trattamento medico deve essere tale da non contrastare, anzi da favorire, la possibilità di una morte serena. La medicina contemporanea, sfortunatamente, spesso ha visto nella morte il nemico supremo, quello con cui non si può mai venire a patti. Lo ha fatto non solo assegnando una percentuale decisamente sproporzionata di fondi alla ricerca sulle malattie che portano alla morte, ma anche, a volte, prolungando la vita umana oltre ogni limite di ragionevole beneficio e trascurando deplorevolmente l’assistenza dei morenti, quasi che questi, in virtù del loro stato, perdessero ogni diritto all’attenzione, alla presenza umana e agli interventi palliativi della medicina.

Rimozione della morte prematura. Nella lotta della medicina contro la morte, un obiettivo prioritario è quello di ridurre il rischio di morte prematura a livello di popolazione e di singoli individui. Un obiettivo secondario è quello di assistere o di prendersi cura in modo appropriato delle persone la cui morte non dovrebbe più considerarsi prematura, ma che, nondimeno, possono trarre vantaggio da un trattamento medico. In generale si può dire essere dovere primario della medicina e dei sistemi sanitari di aiutare i giovani a diventare vecchi e, dopo che questo obiettivo sia stato raggiunto, aiutare le persone diventate vecchie a vivere il resto della propria vita con dignità e in modo confortevole.

La nozione di morte "prematura" è relativa alla storia e alla cultura, nonché allo stato delle conoscenze, delle abilità e delle tecnologie mediche disponibili. La morte può dirsi "prematura" quando avviene prima che la persona abbia avuto l’opportunità di sperimentare le principali possibilità di un ciclo di vita tipicamente umano: di perseguire e di conseguire un certo grado di sviluppo intellettuale, di instaurare rapporti stretti e amorosi con altri, di vedere i propri figli, e in genere coloro a cui si deve provvedere, di varcare la soglia dell’età adulta e dell’indipendenza, di poter lavorare o comunque sviluppare i propri talenti individuali, di perseguire i propri scopi di vita e, più in generale, di avere la possibilità e la capacità di realizzare compiutamente se stessi. All'interno di un ciclo vitale individuale una morte può dirsi prematura, anche in età avanzata, quando la vita possa essere preservata o prolungata senza gravi oneri sociali o individuali.

Se quella di evitare la morte prematura fosse uno scopo primario della medicina, agire come se la morte fosse sempre prematura sarebbe un errore né più né meno che enfatizzare l'eliminazione della morte a spese di altri bisogni sanitari importanti. Il perseguimento di una più elevata aspettativa di vita come fine a se stesso non sembra un obiettivo medico appropriato. L'aspettativa media di vita dei paesi avanzati consente ai cittadini di condurre una vita piena, anche se molti di essi preferirebbero vivere più a lungo. Certamente, come scopo personale, questo non è inaccettabile, ma, dati i costi e la difficoltà di conseguire un aumento addizionale significativo dell'aspettativa media di vita mediante l'innovazione tecnologica, c'è motivo di dubitare che possa essere anche un valido obiettivo globale e nazionale o uno scopo della ricerca medica.

Perseguimento di una morte serena. Poiché la morte verrà per tutti e i pazienti di tutti i medici un giorno o l'altro moriranno, al pari dei medici stessi, la medicina deve considerare un obiettivo importante la creazione di circostanze cliniche capaci di favorire la probabilità di una morte serena. La morte può dirsi serena quando dolori e sofferenze siano stati ridotti al minimo mediante adeguate cure palliative, quando i pazienti non vengono mai abbandonati a se stessi o trascurati e quando l’assistenza alle persone destinate a non sopravvivere viene considerata non meno importante dell’assistenza alle persone che invece potranno sopravvivere. Naturalmente la medicina non può mai garantire pienamente una morte serena, né può considerarsi responsabile di ciò che accade alle persone nel loro cammino verso la morte. Ma la medicina può evitare di trattare la morte come se fosse un incidente biologico evitabile o un fallimento terapeutico che avrebbe potuto essere scongiurato. La morte è, ed è sempre stata, il termine inevitabile che, presto o tardi, pone fine anche al miglior trattamento medico. Ad un certo punto dell'esistenza, ogni trattamento di sostegno alla vita è destinato a rivelarsi futile e a raggiungere il punto-limite delle sue possibilità. Così una gestione umanitaria della morte è la responsabilità ultima e forse umanamente più impegnativa del medico, il quale è costretto a riconoscere nel proprio paziente non solo il suo stesso destino, ma anche i limiti insiti nella scienza e nell'arte medica, ossia in un'attività che ha per destinatari degli esseri mortali.

Sospensione del trattamento di sostegno alla vita. La medicina moderna ha reso il problema della morte più complesso di quanto non fosse in precedenza. Di fronte al progresso medico e al continuo evolvere della tecnologia, tutte le società dovranno elaborare criteri medici e morali per stabilire quando è appropriata la cessazione del trattamento medico dei malati terminali. É importante che, possibilmente, in queste decisioni un ruolo significativo spetti ai pazienti stessi e alle loro famiglie. I criteri per la cessazione del trattamento dovranno prendere in considerazione l’onerosità del trattamento stesso per il paziente, il beneficio che esso promette di produrre sostenendo un tipo di vita accettabile per il paziente e la disponibilità di risorse da destinare ad aggressive procedure di cura dei casi acuti. Il medico, stante il notevole potere che ha in situazioni di questo tipo, deve far fronte a un compito tutt'altro che agevole: contemperare la soddisfazione dei bisogni del paziente e il rispetto dell’integrità medica, e facilitare una morte serena. In questi casi obiettivo appropriato della medicina è quello di promuovere il benessere del paziente, di sostenere la vita nei limiti del possibile e del ragionevole, ma anche di riconoscere che la morte in quanto tale, occupando un posto essenziale nel ciclo della vita umana, non può considerarsi la sua nemica. È la morte che giunge nel momento sbagliato (troppo presto nella vita), o che è prodotta da cause sbagliate (cioè quando può essere evitata con mezzi medici a costi ragionevoli) e che colpisce il paziente nel modo sbagliato (ossia portando con sé o dolori e sofferenze gravi che potevano essere evitati o un'agonia eccessivamente prolungata) che deve considerarsi nemica della medicina.

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