Raffaele Prodomo

Articolo pubblicato su L’Arco di Giano n° 16, 1998.

La crisi della medicina è collegabile almeno parzialmente ai suoi stessi progressi e successi, in gran parte ottenuti negli ultimi decenni. La crescita del potere d'intervento reale dell'uomo nei confronti di patologie tradizionalmente forti e aggressive ha cambiato gli scenari e le aspettative generali nei confronti della salute e della malattia. Questo progresso lineare non è, tuttavia, privo di problemi. In primo luogo, esso non può portare a una sconfitta definitiva delle malattie: l'uomo ha vinto e vincerà molte battaglie contro i mali fisici, ma non vincerà mai la guerra. In secondo luogo, le vittorie costano sempre più in termini economici, in quanto l'organizzazione e l'erogazione dei servizi sanitari sono sempre più onerose. <<Come finanziare l'assistenza sanitaria?>> è un interrogativo che si pongono tutti i paesi del mondo, anche se da prospettive diverse: sia quelli economicamente più sviluppati, che hanno di fronte la situazione che abbiamo appena descritto, sia i paesi in via di sviluppo, che si chiedono fino a che punto è opportuno e possibile per loro perseguire e imitare il modello di assistenza sanitaria in funzione nei paesi ricchi.

Un modo tradizionale di affrontare questo problema è quello di chiedersi quale sistema sia più efficiente, ossia se funzioni meglio il meccanismo classico del mercato o se, vista la particolare natura del bene in questione (la salute), non sia preferibile un sistema centralizzato e finanziato dallo Stato. Le discussioni fino ad ora si sono articolate prevalentemente su queste due alternative o su ipotesi intermedie tra esse, in direzione di un sistema economico misto pubblico-privato, senza tuttavia uscire da un contesto essenzialmente tecnico-economico di razionalizzazione e miglioramento dell'efficienza. La certezza implicita su cui si fondava tale dibattito era quella di una scienza medica sicura dei suoi obiettivi di fondo, per cui restavano da chiarire e da scegliere solo i mezzi più idonei al loro raggiungimento. Lo schema, in sostanza, era questo: obiettivi chiari, mezzi da definire.

Questo schema non funziona più. Secondo i promotori della ricerca su The goals of medicine, i cui risultati sono stati presentati a Napoli nel giugno 1997, il vero problema oggi è quello di ridefinire e chiarire i nuovi scopi della medicina, visto che quelli vecchi sono stati già, almeno in parte, raggiunti. Si capovolge lo schema generale: non solo i mezzi ma anche gli scopi della medicina sono incerti e meritano, quindi, un'accurata reinterpretazione.

Se questa analisi è corretta, si comprende come gli sforzi di risolvere il problema del finanziamento dei sistemi sanitari, impostati secondo lo schema tradizionale, siano condannati in partenza al fallimento. Anzi, la mancata consapevolezza di questo cambiamento di prospettiva può solo aumentare la confusione e l'incertezza. Quest'ultima affermazione trova conferma nella situazione quasi comica per cui nei paesi a sistema sanitario pubblico si invoca la privatizzazione e l'ingresso nel mercato, mentre nei paesi dove il sistema sanitario è già quasi completamente affidato alla legge della domanda e dell'offerta si chiede l'introduzione di una qualche forma di intervento pubblico. Non è escluso che tra le ragioni che spiegano questo ripiegamento critico della medicina su se stessa ci sia soprattutto il riconoscimento del fatto che le cose non potranno più continuare ad andare così come sono andate fino ad ora. La riflessione teorica e la stessa iniziativa di organizzare un confronto internazionale sulle nuove priorità dell'azione terapeutica, si spiegherebbero, quindi, come un riflesso dell'impasse raggiunta in campo economico-politico.

Questa ipotesi non deve poi spaventare più di tanto, in quanto tutti i problemi teorici seri sono sempre originati da problemi pratici apparentemente contingenti e indipendenti rispetto alla teoria. Solo chi ritenesse la riflessione filosofica un percorso lineare da problema a problema teorico, senza alcuna contaminazione pratica, potrebbe scandalizzarsi. Al contrario, il radicamento storico della bioetica, ossia il suo intrecciarsi con la prassi medica effettiva, spiega esaurientemente sia le caratteristiche 'anomale' della sua affermazione come disciplina autonoma, sia il suo successivo corso evolutivo. Infatti, Maurizio Mori, nella presentazione alla versione italiana del documento presentato a Napoli (Gli scopi della medicina: nuove priorità. Rapporto dello Hastings Center, edizione italiana a cura di Maurizio Mori, prefazione di Daniel Callahan, in "Notizie di Politeia", n.45, 1997), ricordando come la bioetica sia nata per rispondere a perplessità pratiche immediatamente collegabili alla pratica medica quotidiana (sperimentazione umana, assistenza ai malati terminali, aborto ecc.) ha salutato con favore la 'svolta' nella direzione di un generale cambiamento di prospettiva della riflessione bioetica, nel senso di una maggiore attenzione all'analisi globale della medicina come scienza e come prassi collettiva.

In considerazione della situazione evolutiva della riflessione bioetica contemporanea, si può senz'altro essere d'accordo con Mori sulla valutazione positiva e sulla necessità della svolta; non credo, tuttavia, che la cosa si possa spiegare esclusivamente in termini di uno sviluppo teorico interno alla riflessione bioetica in quanto tale (ammesso che Mori sostenga effettivamente questa tesi che gli attribuisco, interpretando le poche righe introduttive al documento dello Hastings Center). Infatti, la svolta da una bioetica del problema biomedico particolare a una bioetica del generale riordino teorico-pratico della medicina è dettata anch'essa, a mio parere, da un'urgenza di carattere pratico; magari meno immediata di quelle che spinsero i primi bioeticisti a discutere di moralità dell'aborto o della sospensione del trattamento nei casi di stato vegetativo, ma non per questo meno pressante e determinante. Come dovrebbe risultare chiaro a questo punto, l'esigenza pratica che spinge oggi a riflettere sugli scopi della medicina è proprio la riconosciuta sterilità del dibattito meramente economico sulla finanziabilità e sostenibilità a medio termine dei servizi sanitari. In altri termini, la valutazione etica finisce con l'essere lo sbocco naturale dell'impasse teorico-pratico in cui si sono trovati economisti e politici di fronte al dilemma concreto e indilazionabile: come pagare i costi sempre crescenti della salute pubblica?

Di fronte alla insostenibilità dei costi crescenti la scelta era, a ben riflettere, in qualche modo obbligata: bisognava ridiscutere su nuove basi tutta la questione e ridisegnare gli scopi e le priorità effettive dell'azione medica. La scelta che la nostra generazione è chiamata a compiere è, quindi, una scelta etico-politica fondamentale. Siamo chiamati a definire quale politica sanitaria è realisticamente preferibile e adeguata all'assetto economico e al contesto culturale e morale della nostra società. Ancora una volta la medicina offre l'opportunità alla filosofia (all'etica in particolare) di dimostrarsi socialmente utile, anzi addirittura indispensabile se si vuole trovare la soluzione di un problema etico-politico così coinvolgente per i destini individuali.

Una volta chiarito quale sia l'ambizioso quesito che ci si pone, vediamo che cosa hanno proposto gli esperti coordinati da Callahan, presidente onorario del prestigioso Hastings Center di New-York, dopo anni di ricerche e di confronto internazionale. Il documento che riassume i contenuti della ricerca è, infatti, la risposta al quesito sulle politiche sanitarie auspicabili per il futuro. Nel documento sono indicati alla medicina prima una serie di obiettivi da perseguire, poi una serie di scopi da bandire. Per quanto riguarda il primo punto, la medicina dovrebbe attivarsi: a) per la prevenzione delle malattie e dei danni fisici e la promozione e la conservazione della salute; b) per l'alleviamento del dolore e della sofferenza causata dalle patologie; c) per l'assistenza e la terapia dei malati e l'assistenza per coloro che non sono più guaribili; d) per prevenire una morte prematura e propiziarne una serena.

Sono immaginabili, per quanto riguarda il secondo elenco delle cose da non fare, tutta una serie di usi impropri e inaccettabili delle conoscenze mediche. A parte l'ovvio e totale rifiuto di usare la medicina per la tortura o la ricerca priva di consenso del soggetto della sperimentazione, vengono indicati alcuni possibili usi della medicina che non rientrano nelle categorie, prima riportate, degli scopi intrinseci alla prassi medica, ma che possono più o meno raramente essere ammessi e giustificati. Ad esempio, si dovrebbe usare la medicina al fine di realizzare un controllo sociale solo in circostanze eccezionali (si pensi a ipotesi di screening di massa, a forme di eugenetica, alle politiche di controllo di malattie come l'Aids). Più prudente è la valutazione data nel documento per quanto riguarda gli usi delle conoscenze medico-scientifiche al fine di migliorare le prestazioni individuali (si pensi alle pratiche sportive o a certi tipi di lavoro). Infine, molto circospetto, al limite del rifiuto pregiudiziale, il giudizio in merito a qualunque progetto di intervento medico per migliorare non singole prestazioni di singoli individui, bensì per un generale (e generico) miglioramento della specie umana. Resta, infine, positivo il giudizio sull'uso non medico delle conoscenze mediche in situazioni già largamente accettate nella prassi quotidiana; si pensi alla chirurgia plastica e alla medicina estetica, alla medicina militare, alla medicina legale, alla medicina come mezzo di pianificazione familiare (contraccezione, sterilizzazione, aborto ecc.).

La premessa fondamentale per dare coerenza alla duplice catalogazione degli scopi accettabili e di quelli inaccettabili è data da una definizione, sia pure circoscritta e limitata, dei termini base della medicina: l'accoppiata salute-malattia. Contrariamente alla nota definizione data dall'OMS, salute dovrebbe essere intesa non come il completo benessere fisico, psichico e sociale, bensì, più modestamente, come un benessere psico-fisico solo relativo. La stessa malattia è definita su più livelli, sia in termini di patologia (malady) ossia di menomazione statica, sia in termini di malattia vera e propria (disease), ossia disfunzione anatomo-funzionale, sia ancora in termini di infermità (illness), ossia di percezione soggettiva di malessere, sia infine in termini di disturbo (sickness), ossia di percezione sociale dello stato di malattia individuale.

La filosofia cui si ispira il documento è, in sostanza, quella di un deciso ridimensionamento delle eccessive ambizioni della medicina ipertecnologica degli ultimi decenni. La possibilità di prolungare la vita in maniera sostanziale non si ritiene, ad esempio, uno scopo praticabile e proponibile della medicina contemporanea. La morte, prima vista come nemica mortale e, purtroppo, sempre vittoriosa nei confronti del medico, non dovrebbe più essere demonizzata, considerandola come il negativo assoluto. Piuttosto quella da combattere è la morte che giunge nel momento e nel modo sbagliato, ossia la morte prematura o dovuta a cause che si possono combattere, o che si presenta con un corteo inaccettabile di dolore e di sofferenza. Sotto questo aspetto il documento elaborato dal gruppo di studio internazionale, sotto il coordinamento dello Hastings Center, si presenta come una saggia esortazione, argomentata con pacatezza e rigore, a riconquistare per la medicina una dimensione più consapevole delle umane limitazioni, abbandonando definitivamente qualunque tentazione prometeica, o più o meno velati deliri di onnipotenza.

La linea di fondo ispiratrice si mostra estremamente ragionevole e plausibile. Tuttavia, volendo segnalare i possibili limiti di una impostazione di questo genere, non si può fare a meno di notare che la tesi del ridimensionamento generale della medicina, anche se saggia e ispirata a valutazioni plausibili, non è così unanimemente condivisa come sembrerebbero credere gli estensori del rapporto. Migliorare la specie rendendola costituzionalmente più resistente alle malattie e alla vecchiaia, prolungare la vita in modo significativo e altri scopi banditi in modo più o meno assoluto dai saggi raccolti attorno a Daniel Callahan, potrebbero essere considerati da altri punti di vista (ed infatti lo sono effettivamente) scopi e obiettivi più che leciti. L'esempio della recente proposta di John Harris di realizzare una "Wonderwoman" e un "Superman" (Harris, 1997) è quello che viene in mente per primo, ma non è l'unico.

Inoltre, a parte la constatazione del carattere controverso del ridimensionamento di ambizioni complessivamente proposto per la medicina, su molte questioni particolari e scottanti - quali l'aborto o l'eutanasia - il documento non prende posizioni esplicite, anzi manifesta con franchezza l'esistenza di divergenze di vedute molto profonde tra i suoi estensori. La cosa potrebbe avere un'interpretazione positiva, come segnale di una netta distinzione tra il problema della ridefinizione degli scopi medici, su cui tutti concorderebbero, e le questioni etiche particolari, sulle quali si conserverebbe uno spazio di disaccordo e di pluralismo ragionevole. Ma l'interpretazione meno benevola potrebbe leggere in questo fatto la conseguenza di un compromesso verbale tra i partecipanti alla discussione, tale da lasciare intatti i problemi reali. Personalmente mi auguro che questo, che si potrebbe definire un accordo sulla cornice del quadro con la possibilità di dipingere all'interno lo scenario più adatto e consono alla sensibilità individuale e di gruppo, sia il segnale positivo di una nuova concezione della medicina che incorpora nel suo orizzonte epistemologico, oltre al riconosciuto pluralismo di mezzi tecnici a disposizione, anche un corrispondente pluralismo di valori e di concezioni della vita buona. La tensione essenziale che si coglie, infatti, nelle pagine del rapporto è fra la ricerca di valori e scopi della medicina intesi in senso "universalistico", ossia valori per tutti e in ogni tempo, e la riconosciuta flessibilità e variabilità storico-culturale della prassi medica concretamente esistente.

Questa tensione è utile e feconda, e non poteva non emergere da un lavoro frutto della collaborazione di studiosi provenienti da realtà culturali, sociali ed economiche così diverse tra loro, dagli Stati Uniti alla Cina comunista. Altri spunti e indicazioni interessanti sono sicuramente presenti nel documento: ad esempio il riconoscimento della necessità di adeguare la formazione medica sul versante umanistico-filosofico, o la critica del riduzionismo biochimico oggi prevalente nell'interpretazione delle malattie a scapito del punto di vista della complessità dell'individuo, argomenti che meriterebbero un commento più approfondito. Resta il punto più importante da sottolineare e da ribadire in conclusione: il riconoscimento di un pluralismo ragionevole nella costruzione concettuale di un valore comune, quello che ha a che fare con la salute e il modo migliore per conservarla, che connota in senso nuovo e liberale la prassi medica contemporanea, immunizzandola - si spera - da possibili esiti intolleranti.