Il tentativo dell'Hastings Center  (pag.34-36)

Di recente è stato fatto un ambizioso tentativo di definizione degli scopi della medicina. L'iniziativa è stata promossa dal prestigioso Hastings Center di New York e dal suo fondatore, Daniel Callahan. Sono stati attivati gruppi locali in quattordici paesi in tutto il mondo, che, con un lavoro durato tre anni, hanno elaborato un Rapporto, presentato al convegno "The goals of medicine" tenutosi a Napoli il 19-21 giugno 1997.

Il Rapporto parte da un presupposto che coinvolge pienamente il concetto di salute:

"È pressoché impossibile parlare degli scopi della medicina senza occuparsi nello stesso tempo di un grappolo di idee di cui significato e scopi della medicina sono intessuti. La medicina si occupa della salute. Ma che cosa è salute? E se una ragione per cui noi perdiamo la salute è la malattia, che cosa è la malattia? E se la mancanza di salute si manifesta come infermità o come disturbo, che cosa sono infermità e disturbo? Un modo promettente di affrontare questi problemi è di partire dal punto da cui di solito una medicina efficace comincia, cioè dalla considerazione della persona, dell'essere umano che, essendo malato, cerca la salute".

Tenta poi una definizione di cosa sia salute:

"Per salute noi intendiamo l'esperienza del benessere e dell'integrità psichica e fisica. Tale esperienza è caratterizzata dalla sostanziale assenza di patologie significative e conseguentemente dalla capacità della persona di perseguire i propri obiettivi vitali e di funzionare all'interno di comuni contesti sociali e di lavoro. Con questa definizione intendiamo sottolineare l'accentuazione tradizionale dell'integrità fisica [sottolineatura nostra] e del buon funzionamento generale, l'assenza di disfunzioni e la conseguente capacità di operare nel mondo".

Distingue poi alcuni concetti collegati a quello di salute, come patologia, che oltre alle malattie comprende anche menomazioni, ferite e difetti; malattia (disease), come disfunzione fisiologica o mentale legata alla deviazione da norme statistiche erette a standard; infermità (illness), e cioè la percezione soggettiva da parte della persona dell'assenza o menomazione del suo benessere fisico o mentale; e disturbo (sickness), che è la percezione da parte della società dello stato di salute di una persona.

Alla fine vengono individuati quattro scopi della medicina, senza indicazione di priorità:

• · la prevenzione delle malattie e dei danni fisici e la conservazione della salute;
• · l'alleviamento del dolore e delle sofferenze causate dalle malattie;
• · l'assistenza e la terapia dei malati, nonché l'assistenza di quelli che non possono essere più guariti;
• · la rimozione dei rischi di morte prematura e la propiziazione di una morte serena.

 

Nel tentativo dell'Hastings Center, che ha sicuramente il merito di aver posto all'ordine del giorno un problema cruciale, colpisce "l'accentuazione tradizionale dell'integrità fisica" dell'idea di salute. Ora, se è comprensibile la ricerca di ancoraggi sicuri per una medicina come quella contemporanea, che ha enormemente esteso il suo campo di attività, non può però non rilevarsi come il tener fuori dal concetto di salute e dagli scopi della medicina la dimensione soggettiva del paziente produca una grave distorsione, che rischia di vanificare l'intera impresa.

Vediamo meglio il problema. Il rapporto si occupa della dimensione soggettiva del paziente e del suo diritto all'autodeterminazione in un paragrafo del capitolo sugli "scopi sbagliati della medicina" e esclude che "l'autodeterminazione nella scelta di come vivere" e la libertà dei pazienti siano uno scopo della medicina:

"La medicina mette a repentaglio sé stessa quando si considera esclusivamente strumento per la massimizzazione delle scelte e dei desideri individuali".

Con un'affermazione del genere si può senz'altro convenire nella parte in cui vuole far salva una certa autonomia della medicina, che verrebbe pregiudicata dal suo essere mero strumento per la soddisfazione dei desideri, ma non si può convenire nella sua portata più generale che porta ad escludere la dimensione individuale, soggettiva, nello svolgimento della relazione terapeutica e nella determinazione dei bisogni ai quali la medicina, tutta, risponde. A fronte del problema della soggettività dei pazienti nella medicina contemporanea non ci si può cavare d'impaccio puramente e semplicemente collocando al di fuori della medicina cospicui settori di attività svolte da medici e etichettandoli come "usi sbagliati" o "inaccettabili" o come "usi non medici delle conoscenze mediche", con una serie di qualificazioni morali altamente opinabili. Non pare convincente il mettere al bando come attività "non medica" tutta la chirurgia estetica che non serva a provvedere "rimedi di carattere funzionale a ferite o deformità": se ne deve trarre forse la conclusione che è attività medica quella che riduce problemi funzionali e non lo è quella che elimina una cicatrice sul viso dopo un incidente stradale? E chi definisce qual è il livello accettabile di una caratteristica fisica? Sarebbe stato utile che il Rapporto avesse dedicato maggiore ampiezza proprio a questi argomenti controversi.

E inoltre l'intervento delle conoscenze mediche nell'attività di "controllo delle capacità riproduttive" umane è sempre da considerare "uso non medico"? Ma si può essere sicuri che in questo campo i concetti di patologia e terapia siano sempre esclusi? E non si può dubitare anche della radicale esclusione dalla medicina di ogni profilo di assistenza al suicidio per i pazienti morenti?

Gli esempi potrebbero continuare. Certo è che limitarsi a definire gli scopi della medicina a partire dall'idea tradizionale centrale di integrità fisica tiene fuori dagli scopi della medicina quella che è non soltanto una parte cospicua di attività sull'uomo che pure viene svolta da medici, ma proprio quella che solleva i maggiori problemi etici, intorno ai quali si è sviluppato il più ricco e controverso dibattito bioetico.

Insomma sembra un modo di chiudere la stalla... della medicina dopo che i buoi sono già fuggiti.

Ma la prospettiva adottata dal Rapporto ha un effetto ancora più grave all'interno della stessa area tradizionale nella quale si vuole confinare la medicina. Alcuni conflitti che sorgono all'interno dell'area tradizionale, apparentemente solida, della medicina sono inspiegabili senza una comprensione di quello che accade fuori dal nucleo tradizionale. In altri termini se il tumore o l'HIV sono malattie che senza alcun dubbio possono essere ascritte al nucleo duro della medicina, e per le quali l'intervento medico rientra tra gli scopi del Rapporto, quello che è accaduto nel caso dei sieropositivi che negli Stati Uniti chiedevano di sottoporsi a trattamenti non sperimentati o a sperimentazioni non rigorose scientificamente o la ricerca di trattamenti alternativi in casi come quello Di Bella hanno ben poco a che fare con l'armamentario teorico e deontologico della medicina tradizionale e difficilmente trovano in esso una risposta.

Insomma il Rapporto sembra aver mancato proprio il punto centrale della medicina oggi e che si può così enunciare: l'unico soggetto in grado di attribuire senso agli atti medici, anche nell'ambito più sicuro e tradizionale della medicina, è il paziente; non vi è scopo della medicina, definito da chicchessia, che non crolli miseramente di fronte all'ultimo dei pazienti che, nella sua dimensione individuale, non lo riconosca come tale.

Certo i problemi che scaturiscono sono enormi (e lo si sapeva anche prima del Rapporto), ma a nulla serve definire gli scopi della medicina avendo preventivamente espunto il vero nodo problematico: l'aleatorietà del soggettivo, della dimensione individuale. Il riparo oggettivistico nel quale la medicina del Rapporto si arrocca è destinato a sgretolarsi al primo impatto.