Gli scopi della medicina
Paolo Vineis
Università di Torino e CPO-Piemonte, Dipartimento di Scienze
Biomediche e Oncologia Umana
Via Santena 7 10126 Torino (tel 011-6706525, Email: paolo.vineis@unito.it)
Confini della medicina e false speranze
L’iniziativa The Goals of Medicine (Napoli, giugno, 1997; ora in Politeia, 1998) ha costituito uno degli eventi più importanti degli ultimi anni per quanto riguarda la discussione sulle politiche sanitarie e sui loro fondamenti ideologici. Benché idee analoghe siano state più volte espresse da singoli filosofi, epidemiologi ed economisti (a iniziare da Daniel Callahan, ispiratore dell’iniziativa), il Convegno di Napoli ha avuto il merito e la particolarità di essere preceduto da numerose assemblee locali nei cinque continenti; il documento conclusivo può essere visto pertanto come l’espressione di un ampio consenso.
La tesi di fondo del documento è di natura epidemiologica, oltreché etica. Da un lato, la società occidentale non può permettersi una medicina i cui costi marginali sono crescenti (i costi dei sistemi sanitari aumentano molto più rapidamente dei benefici che assicurano, e questo vale anche per molti singoli interventi diagnostici o terapeutici). D’altro lato, questa medicina è un medicina dello spreco, se si considera che gli stessi investimenti richiesti da alcune delle alte tecnologie mediche in occidente sarebbero sufficienti per migliorare sostanzialmente l’aspettativa e la qualità di vita di grandi popolazioni del Terzo Mondo. Soprattutto, sarebbe un errore applicare ai paesi in via di sviluppo il modello tecnologico del mondo sviluppato. Il motivo può essere espresso in modo molto semplice ricorrendo al concetto clinico del Numero che è Necessario Trattare (NNT). Mentre è necessario sottoporre a screening per la colesterolemia 20.000 donne di età 35-54 anni per prevenire un solo caso di malattia cardiaca (NNT=20.000), con la stessa spesa possiamo fornire un impianto di potabilizzazione dell’acqua a 20.000 cittadini di un’area desertica, prevenendo 2.000 morti precoci (NNT=10). Benché l’idea sia piuttosto semplice, vi sono numerosi segni del fatto che ai paesi del mondo in via di sviluppo viene proposta una medicina di tipo tecnologico largamente inappropriata ai loro bisogni, anche con l’aiuto e la sollecitazione della Banca Mondiale.
Ma le considerazioni di The Goals of Medicine non si limitano ai paesi in via di sviluppo. L’inappropriatezza delle prestazioni mediche è un problema largamente presente nel mondo sviluppato, e si manifesta in due modi diversi. Da un lato, l’assenza di dimostrazioni di efficacia per numerose pratiche mediche, per quanto "scientifiche": basta scorrere i CD-Rom della Cochrane Library per rendersene conto. D’altro lato, l’assenza di dimostrazioni di efficacia e l’inappropriatezza delle pratiche mediche si traducono, sul piano etico, in una degenerazione dei rapporti tra il paziente, la sua malattia e gli strumenti diagnostico-terapeutici.
Il divario tra le aspettative create dalla medicina, largamente fondate su ragionamenti meccanicistici di tipo fisiopatologico, e le dimostrazioni empiriche di efficacia, deriva da una sopravvalutazione del ruolo dei meccanismi. Un esempio della confusione tra i diversi livelli a cui si collocano le prove dell’efficacia dell’operare medico è la differenza che intercorre tra l’estrema precisione fisica della Risonanza Magnetica Nucleare e il fatto di ritenere che la stessa precisione si estenda meccanicamente alla diagnosi: mentre l’errore fisico di misura è nell’ordine di un miliardesimo, l’errore diagnostico può essere molto alto, a causa della elevata variabilità degli organismi biologici e della conoscenza imperfetta delle relazioni tra processo patologico, danno anatomico e immagini diagnostiche. Attribuire alla diagnosi la stessa accuratezza dello strumento è una confusione tra livelli che continua largamente a connotare la nostra medicina e il modo in cui essa viene insegnata. Inutile dire che tale confusione è ancora più evidente quando dal livello molecolare si passa direttamente alla relazione personale con il paziente, come se il passaggio non richiedesse un’attenzione e una professionalità specifiche. Le stesse considerazioni si possono applicare a molti altri esempi, in cui si ha una trasposizione meccanica delle conoscenze fisiopatologiche o molecolari alla diagnosi o alla terapia. L’avere scoperto che la proteina p53 svolge un’attività chiave nel proteggere il DNA dai danni esterni (per cui è stata coniata la definizione del gene p53 come "guardiano del genoma") ha aperto la strada a ipotesi terapeutiche - come la terapia genica - che si sono rivelate ipersemplificazioni rispetto alla natura complessa delle funzioni cellulari.
Riguardo agli aspetti etici ed ideologici, essi sono espressi in un modo molto chiaro da Daniel Callahan nel suo libro più recente (False Hopes), che esprime un punto di vista radicale ma coerente con tutta la sua precedente riflessione. Secondo Callahan la medicina deve ancora entrare nella sua terza era: la prima fu l’era della medicina pre-scientifica caratterizzata da "accettazione e rassegnazione"; la seconda è l’era della medicina scientifica, caratterizzata da una dipendenza dalla tecnologia e dalla coltivazione di "false speranze" (e dalla ambivalenza degli effetti, secondo una terminologia che Callahan prende a prestito da Jonas). La terza era, in cui dobbiamo ancora entrare, dovrà necessariamente essere un’era di sobrietà e di parsimonia – questo in base a considerazioni legate fondamentalmente allo sviluppo esponenziale delle tecnologia, e all’impossibilità di assicurarne l’accesso a tutti, con la conseguenza di gravi disparità sociali. La terza fase avrà dunque un grande bisogno di continue valutazioni di ciò che è efficace e ciò che non lo è nella pratica clinica, e dunque di un connubio tra l’epidemiologia clinica (medicina basata sulle prove di efficacia), l’economia sanitaria (una razionale allocazione delle risorse) e la bioetica (una giusta allocazione delle risorse), tutte discipline ancora largamente assenti nella formazione del medico. Le medicina attuale propone soluzioni tecnologiche – spesso di dubbia efficacia – a problemi di natura sociale per i quali la società nel suo complesso non riesce a trovare risposta (è il tema della "medicalizzazione" caro a Giulio Maccacaro); e, creando false speranze, induce una cultura individualistica di cui vediamo molti segni, come per esempio la litigiosità giuridica nei rapporti tra medico e paziente: il primo in atteggiamento sempre più difensivo e dunque portato a un abuso di strumenti tecnologici, il secondo ansioso e potenzialmente insoddisfatto.
Il contributo della tecnologia medica al declino della mortalità
Qual è stato il contributo delle terapie al miglioramento delle condizioni di salute delle popolazioni occidentali? Nel caso delle malattie infettive, è emerso dalle ricerche di Thomas McKeown (1) che il clamoroso declino della mortalità che si è verificato nei paesi occidentali a partire dal secolo scorso è fondamentalmente attribuibile al miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro. McKeown ha stimato che in Inghilterra tra il 1854 e il 1971 il 74% della riduzione complessiva della mortalità è stato dovuto a una riduzione della mortalità per malattie infettive. La tesi di fondo di McKeown è che la gran parte di questa riduzione si è verificata prima che venissero introdotti farmaci efficaci come i sulfamidici e gli antibiotici (notoriamente risalenti agli anni ‘40 di questo secolo) ed è dunque attribuibile ad altre cause come le migliorate condizioni igieniche e alimentari. Nel periodo 1848-1971, secondo McKeown, solo il 3% delle morti per tubercolosi sono state prevenute grazie alle terapie, mentre la stessa proporzione diventa del 51% se ci riferiamo al periodo 1948-1971. Nelle attuali condizioni sanitarie dei paesi sviluppati le terapie svolgono un ruolo decisivo, soprattutto nel mantenimento di un basso tasso di mortalità, ma il ruolo svolto nella clamorosa riduzione della mortalità iniziata nel secolo scorso è stato decisamente più limitato.
A parte l’esperienza delle malattie infettive, quale proporzione di decessi è stata prevenuta grazie agli interventi terapeutici nei decenni recenti?
Stime indirette del contributo attribuibile alle terapie nel ridurre la mortalità sono state effettuate utilizzando le statistiche sanitarie disponibili in particolare nei paesi scandinavi. Per esempio, in Finlandia (2) è stato stimato l'impatto dei servizi sanitari sulle malattie suscettibili di cura tra il 1969 e il 1981. Gli autori dello studio hanno selezionato tali malattie ("amenable to intervention", cioè suscettibili di trattamento efficace) sulla base di una lista che includeva condizioni come l'enterite, la tubercolosi, la sifilide, altre malattie infettive e parassitarie, il diabete, l'ipertensione e l'ulcera duodenale. Sono stati esclusi tutti i tumori maligni (tranne quello del collo dell'utero, curabile se diagnosticato precocemente), le gravi e frequenti malattie cardiovascolari (infarto del miocardio, ictus cerebrale), e gli eventi accidentali acuti. La mortalità per malattie suscettibili di cura è stata successivamente confrontata con la mortalità per le altre condizioni. Questo esercizio suggerisce che nel corso di 12 anni la mortalità per cause ritenute "curabili" (sulla base di una classificazione a priori) si è ridotta di circa due terzi, mentre è diminuita di un terzo la mortalità per le cause "non curabili". Le spiegazioni per la diminuzione delle morti per malattie incurabili risalgono essenzialmente a un'imperfetta distinzione tra malattie "curabili" e "incurabili", e a una parziale efficacia delle misure di prevenzione primaria per malattie non suscettibili di trattamento. Le principali malattie curabili per cui si è verificato il declino della mortalità sono la tubercolosi, l'ipertensione, i calcoli biliari e le morti neonatali. La conclusione degli autori finlandesi è che i servizi sanitari sono stati verosimilmente responsabili di circa metà della riduzione della mortalità da malattie curabili, verificatasi nel periodo considerato. Conclusioni del tutto analoghe sono state raggiunte da altri studi. In un confronto internazionale concernente 10 malattie "curabili" (pressoché sovrapponibili a quelle dello studio finlandese), si è notato un declino molto simile in diversi paesi industrializzati inclusa l'Italia (3) (Tabella 1). Come si vede, in tutti i paesi si è verificato un netto declino della mortalità da cause ritenute curabili, che va da un minimo del 51% (Inghilterra) ad un massimo del 72 % (Giappone). Il caso del Giappone è in realtà anomalo, in quanto esso partiva con un tasso molto elevato di mortalità per le malattie curabili, attribuibile soprattutto alla tubercolosi, e alla mortalità materna. Va notato come le malattie "non curabili" rappresentassero negli anni considerati le principali cause di morte, con tassi nell’ordine di 300-400 per 100.000 persone per anno, verso tassi intorno a 60-80 per le malattie "curabili" (con l’eccezione del Giappone).
Tabella 1 - Declino nella mortalità per cause "curabili" e per
tutte le altre cause di morte in sei paesi industrializzati (1956-1978).
Tassi annui per 100,000, standardizzati per età (da ref. 3).
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| Inghilterra |
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| USA |
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| Francia |
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| Giappone |
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| Italia |
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Medicina basata sulle prove e incontro medico-paziente: la soggettività del malato
I rapporti tra scienze biomediche e aspettative del pubblico sono sempre stati difficoltosi, e hanno alimentato una vasta letteratura (4). Sia al livello macro (il declino della mortalità nei paesi occidentali a partire dal secolo scorso), sia a quello micro (la pratica clinica quotidiana) il ruolo della tecnologia biomedica è spesso stato sopravvalutato. Nel suo complesso, il problema è definibile come un problema di trasferimento dalla ricerca alla pratica. Il quadro che complessivamente emerge per molta della pratica clinica è, da un lato, quello di un’alta variabilità di opinioni e di atteggiamenti da parte dei medici; e dall’altro di risultati della ricerca medica complessi, difficili da valutare e da riassumere e spesso tutt’altro che univoci nel loro trasferimento alla pratica. Non si deve pensare che il problema della variabilità clinica sia dovuto a ignoranza o imperizia. Piuttosto, la scelta del migliore trattamento è un percorso complesso, che comporta l’integrazione di numerose informazioni, tra cui i risultati della ricerca e aspetti soggettivi come l’accettabilità della terapia da parte del paziente Per fare fronte a questa situazione, qualche anno fa è stata fondata la Cochrane Collaboration (che prende il nome da uno degli inventori delle sperimentazioni cliniche randomizzate), e più in generale il movimento della Evidence-based Medicine (EBM). Il suo scopo precipuo è quello di facilitare il trasferimento nella pratica attraverso la preparazione e diffusione di rassegne sistematiche della letteratura (come la Cochrane Library). I pregi della EBM sono il fatto di chiarire quali attività cliniche sono sorrette da prove, e quali sono invece inutili o dannose. D’altra parte, l’EBM è stata criticata in quanto non tutta l’attività medica è sottoponibile e sperimentazioni controllate randomizzate (specie nel caso di pratiche complesse come quelle preventive); inoltre l’EBM trascura gli aspetti relazionali e soggettivi nel rapporto medico-paziente.
In altre parole, finora del problema del trasferimento nella pratica
sono stati percepiti soprattutto gli aspetti oggettivi, cioè come
facilitare la preparazione di riassunti efficaci della ricerca medica per
l’aggiornamento delle attività cliniche (vedi Cochrane Library).
Non vanno però assolutamente persi di vista gli aspetti soggettivi
nella relazione medico-paziente; direi, anzi, nelle relazioni tra la ricerca
biomedica più in generale e le aspettative e percezioni del pubblico.
L’ "incontro medico" è spesso un dialogo frammentario e frustrante:
ma è giusto catalogare le credenze dei pazienti come superstizioni
o distorsioni delle prove scientifiche? Alla luce di quanto detto il problema
è ben più complesso. Lo suggeriscono anche le ricerche illuminanti
di un grande antropologo come Byron Good, che mostra come il dialogo tra
medico e paziente debba essere letto su entrambi i versanti, considerando
non solo i contenuti, ma anche le figure retoriche, la forma del discorso,
la punteggiatura. E’ merito di Good averci fatto capire come quella del
medico e quella del paziente sono due narrazioni, e non soltanto il confronto
tra un sapere "alto" ed uno "basso", tra "conoscenze" e "credenze" (5).
Pertanto, se è altamente apprezzabile che all’interno della medicina
clinica sia nato un movimento per la diffusione delle prove scientifiche
(l’EBM), è anche sperabile che i medici facciano propria la lezione
dell’antropologia. Questo per diverse ragioni: lo stato di salute delle
popolazioni occidentali è migliorato sostanzialmente nel secolo
scorso per motivi che, nel loro complesso, erano più di ordine demografico-antropologico
che tecnologico; e le conoscenze mediche non sono così univoche
e cristalline come talora si pensa, e il loro trasferimento nella pratica
è oggetto di un confronto con la cultura del paziente che deve rispettarne
le figure retoriche.
Bibliografia
1. T. McKeown: The origins of human disease. Blackwell, London, 1990
2. K. Poikolainen, J. Eskola: The effect of health services on mortality
: decline in death rates from amenable and non-amenable causes in Finland,
1969-81. Lancet i : 199202, 1986
3. J.R.H. Charlton, R. Velez: Some international comparisons of mortality
amenable to medical intervention. British Medical Journal 292 : 295-301,
1986
4. J. Turney: Frankestein’s footsteps.
5. B. Good: Narrare la malattia. Edizioni di Comunità. Torino,
1999