Comunicazione tra Medicina e Società Gli scopi della Medicina sono modelli intrinseci alla Medicina stessa o costrutti sociali? C’è la necessità di nuove metodologie di ricerca?

Premessa
La comunicazione tra Medicina e Società è un filo che collega numerosi punti del Rapporto dell’Hastings Center, pur non essendo mai esplicitamente affrontato, forse perché tale aspetto può riguardarsi più come mezzo che come scopo della Medicina.

Raramente, però, la distinzione tra mezzi e scopi è netta. Nel nostro caso, infatti, la divulgazione dei metodi e dei risultati di una disciplina scientifica contribuisce alla positività della sua immagine nella rappresentazione sociale, rendendo più agevole il conseguimento dei suoi obiettivi; e sotto tale profilo è sostanzialmente un mezzo. Mira però anche a stabilire una relazione di appartenenza della disciplina alla Società, esercitando un’azione di alto profilo culturale nella formazione del cittadino, rendendolo più consapevole delle proprie scelte e, quindi, più partecipe della vita sociale; da tale prospettiva è evidentemente uno scopo.

Alla comunicazione della Medicina con la Società da sempre sono stati frapposti ostacoli, o trasmettendo metodi e tecniche come segreti iniziatici, come nella Medicina antica e in quella esercitata oggi presso società primitive, o, come in Europa, in tempi non lontani, quando la parola (spesso in latino) veniva usata per colmare la voragine indotta dalla carenza di concetti. Vi è anche il sospetto che le medicine orientali fin dalle origini siano state volutamente farcite di complesse quanto ridondanti analogie che le rendono incomprensibili ai più, proprio per impedirne la diffusione delle tecniche (ad esempio, la teoria dei meridiani in agopuntura. Verosimilmente, all’inizio fu scoperto che applicando aghi in determinate parti della cute di soggetti sofferenti si potevano ottenere effetti benefici; la complessa metafisica introdotta, più che a fornire una spiegazione generale del funzionamento dell’agopuntura, sembra dover assolvere alla funzione di impedire che un laico potesse accostarvisi).

Oggi si assiste ad una crescente domanda sociale di conoscenze mediche, indicatrice di un desiderio di maggiore partecipazione e consapevolezza del cittadino su aspetti così importanti della vita quotidiana, come il mantenimento della salute e la cura della malattia. Disturbi di comunicazione esistono ancora, ma sono in larga misura dovuti alla complessità della Medicina scientifica e riguardano soprattutto la precisione con cui vengono trasmessi concetti e metodologie. Su tale tematica è incentrato il seguito del presente intervento.

Viceversa, il flusso di comunicazione tra Società e Medicina sembra essere più lineare e diretto, soprattutto perché chi esercita la Medicina è anzitutto un membro della Società che, come tale, è intriso dei suoi valori e risente in prima persona delle scelte politiche ed economiche adottate dalla Società in cui vive, risultandone fortemente condizionato, come è stato sottolineato in più punti del Rapporto. Pertanto, al quesito

Gli scopi della Medicina sono modelli intrinseci alla Medicina stessa o costrutti sociali?

non può che optarsi essenzialmente per la seconda risposta. Infatti, se, come ricordato nel Rapporto, la domanda sociale di Medicina è una costante universale in quanto scaturisce generalmente dall’esperienza della vecchiaia e della malattia, è dalla risposta che si evidenziano con chiarezza gli scopi della Medicina, risposta che muta nel tempo.

Mentre la Medicina ippocratica era incentrata nella cura del malato, la scelta della Medicina specialistica ha condotto a spostare l’attenzione sulla malattia, così che lo scopo principale della Medicina clinica contemporanea occidentale sembra consistere più nella eradicazione della malattia che nel conseguimento del benessere del paziente. Confrontando, ad esempio, la Medicina occidentale con quelle olistiche emerge con chiarezza come le scelte in tale settore siano in relazione con le scale di valori della Società in cui esse sono maturate.

Inoltre, come possono gli scopi della Medicina che hanno per oggetto il malato non essere conseguenza di scelte sociali, se, nel tempo, muta il concetto stesso di malato? Spesso la Società ha imposto alla Medicina scopi specifici volti al conseguimento di propri obiettivi. Si pensi, ad esempio, al malato mentale: in passato, la Medicina si è fatta carico per conto della Società di controllarne la devianza isolandolo. Oggi, cura e riabilitazione del malato mentale, imperativi etici maturati in un ambiente socialmente più evoluto, sono entrate a far parte degli scopi della Medicina. Infine, i test genetici: chi assicura che tanto fervore di ricerche non siano almeno in parte dovute alla domanda di controllo sociale per individuare in anticipo chi si ammalerà?

La ricerca scientifica in campo medico
Oggi non si può più rinunciare ad una impostazione scientifica della Medicina, soprattutto per i notevoli risultati che con essa sono stati conseguiti. Quindi, il canone ipotetico-deduttivo, che caratterizza il metodo galileiano delle sensate esperienze e deduzioni certe, diventa la sintassi della moderna Medicina.

Però, come ricorda Italo Scardovi¹, esistono due categorie di fenomeni oggetto di studio della ricerca scientifica:
a) fenomeni che si ripresentano sempre allo stesso modo;
b) fenomeni che si presentano in modo diverso nelle loro manifestazioni individuali.

Per comprendere la struttura dei primi e le loro relazioni sono sufficienti una o poche osservazioni, mentre per i fenomeni della classe b), proprio a causa della loro variabilità, è necessario estendere l’osservato ad una numerosa casistica.

Per i fenomeni della classe a) valgono le regole del determinismo che conducono a previsioni certe; invece, il determinismo non è più sufficiente a spiegare i fenomeni della classe b), per i quali è possibile una previsione solo su base probabilistica.

Come esempi, ricordiamo che poche osservazioni furono sufficienti al Redi per confutare la teoria della generazione spontanea delle forme viventi (1668), mentre Gregorio Mendel ebbe bisogno di eseguire molte ibridazioni per identificare i rapporti numerici contenuti nelle leggi della trasmissione ereditaria dei caratteri (1865).

Ricerca biologica e ricerca clinica
Per ricerca biologica intendiamo la ricerca applicata nei campi della Biologia, della Biochimica, della Biofisica, che costituisce la ricerca di base della Medicina. Essa mira essenzialmente a stabilire relazioni tra fenomeni della classe a) mediante modelli deterministici. Con il termine ricerca clinica si intende ogni attività volta a valutare la validità dei risultati ottenuti dalla ricerca biologica nella pratica clinica. Sebbene esse non esauriscano le attività di ricerca in Medicina, ne costituiscono la parte più consistente.

La ricerca clinica ha per oggetto fenomeni che presentano variabilità nelle loro manifestazioni individuali. La necessità di ciò, che, come riporta Vincenzo Di Bendetto, fu intuita anche da Ippocrate², scaturisce dal confronto tra il concetto, astratto per sua natura (come, ad esempio, la malattia), e il caso concreto (il malato), non essendo mai i casi uguali tra loro. Le leggi scoperte dalla ricerca biologica hanno valore in media, ovvero in situazioni ideali: non sempre la loro validità si manifesta in tutti i casi, come è provato, ad esempio, dal fatto che uno stesso trattamento terapeutico è efficace su alcuni pazienti, mentre non lo è su altri. Si pensi alla scoperta dei recettori 5-HT₃ che controllano il meccanismo dell’emesi. Gli antagonisti di tali recettori dovrebbero offrire una protezione completa dall’emesi a tutti i pazienti neoplastici trattati con chemioterapia emetogena, mentre nella pratica clinica, da soli, offrono protezione dal vomito a meno della metà dei pazienti che ricevono elevate dosi di cisplatino. Cosa accade in ciascuno dei soggetti che vomita, malgrado abbia ricevuto una dose adeguata di antiserotoninergici? Molte ipotesi possono essere formulate, dall’esistenza di altre vie di innesco dell’emesi, alla impossibilità che il farmaco giunga a bloccare tutti i recettori. Per il singolo paziente vale il modello del black-box: conosciamo l’input (la terapia), possiamo valutare l’output (la risposta), ma non sappiamo cosa accade realmente proprio in quel paziente. In tale condizione non resta che chiedere all’input di spiegare l’output, ma la relazione che ne consegue è necessariamente di tipo statistico: modulando l’input (esattamente come fosse una causa), si giunge a valutare statisticamente le modificazioni sull’output; la previsione per il singolo soggetto ha quindi natura probabilistica, in quanto differenti possono essere gli output, a parità di input.

Nella relazione tra teoria e prassi, tra legge scientifica e caso singolo, sono da ricercarsi le ragioni della fondamentale importanza della ricerca clinica, in quanto è la sola a consentire l’acquisizione di conoscenze ultime in Medicina.

Quindi, anche per i fenomeni che presentano variabilità, la logica del processo conoscitivo è quella del metodo galileiano, solo che la relazione di causalità si stempera nella variabilità (si parla non più di cause, ma di determinanti) e la previsione da deterministica si fa probabile. Il principio di confutazione di una legge, basato sullo scolastico ad destruendum sufficit unum, ha bisogno di una molteplicità di osservazioni ed ha natura probabilistica (test statistico). Si osservi che, nel momento in cui si rinuncia al sogno positivista di giungere alla conoscenza del tutto a partire da quella delle singole parti, l’introduzione di nuove teorie non modifica la struttura logica del processo sopra delineato, sebbene possa considerevolmente aumentare la precisione delle previsioni.

Da tale angolazione è semplice fornire una risposta ad un altro dei quesiti elencati:

C’è la necessità di nuove metodologie di ricerca?

Sembrerebbe proprio di no. Anche considerando i fenomeni che presentano variabilità nelle loro manifestazioni individuali, la logica e la metodologia della ricerca non possono che essere quelle tradizionali, in quanto le sole note alla mente umana. Solo la Medicina scientifica, basata su costrutti teorici e su evidenze empiriche, consente l’accumulazione di conoscenze. Si tratta però di porre in essere tutti gli accorgimenti possibili atti ad evitare possibili distorsioni sia nella percezione dei fatti, sia nell’enunciato delle relazioni tra fenomeni, pericoli propri della complessità del variabile.

Divulgazione della Medicina
La consistente vendita di enciclopedie mediche, l’esistenza di rubriche fisse di Medicina in molti periodici, il successo editoriale di saggi divulgativi e l’elevata audience di programmi televisivi dedicati esclusivamente o in parte ad argomenti medici costituiscono la risposta alla crescente domanda sociale di conoscenze di Medicina, domanda che è in perfetto accordo con il rilievo dato al benessere fisico dai valori della Società occidentale.

Ma qual è la qualità della risposta? Spesso ci si limita a fornire ricette per specifici problemi. Solo a volte è sostanzialmente corretta, ma quasi sempre di tipo deterministico.

Ad esempio, il rilievo che viene dato alle notizie di scoperte di promettenti strategie nella lotta contro il cancro, com’è il caso recente degli inibitori dell’angiogenesi, congiuntamente alla perentorietà con cui ne viene presentato il funzionamento, inducono il pubblico a ritenere che si è ad un passo dalla sconfitta della terribile malattia, così che restano oscuri i motivi per cui sia necessario tanto tempo per passare dalla scoperta della ricerca di base alla sua introduzione nella pratica clinica, creando sconcerto ed anche anomia, soprattutto quando si è affettivamente vicini ad una persona malata.

Anche nei casi in cui l’informazione viene data con un certo rigore, risulta tuttavia imprecisa, poiché quasi mai fa riferimento alla variabilità della risposta.

Se le motivazioni di tali comportamenti spesso risiedono nell’esigenza giornalistica di massima semplificazione, talvolta possono essere dettati dall’ansia di tenere nascosti alcuni elementi di incertezza che, secondo i divulgatori, potrebbero far scadere l’immagine della Medicina (e del medico) presso il grande pubblico: al di fuori delle aule universitarie, non ho mai sentito nessuno asserire che, nella prescrizione di una terapia, il medico non è affatto certo che quella terapia possa essere la migliore proprio per quel paziente, ma la sua scelta è dettata dai risultati che sono stati conseguiti, in media, su gruppi di pazienti.

Sotto un profilo tecnico, dato che la logica e la metodologia della ricerca nel campo dei fenomeni deterministici sono sostanzialmente le stesse con cui vengono investigati i fenomeni che presentano variabilità, non vi sarebbero difficoltà nel rendere la comunicazione più precisa ed aderente alla realtà della Medicina. Inoltre, si fornirebbe al cittadino un elemento culturale di consapevolezza necessario allo sviluppo della sua coscienza sociale, con rilevanti implicazioni pratiche. Per esemplificare, oltre a dare una corretta rappresentazione della Medicina clinica (tra l’altro utile anche per impedire il periodico ripetersi di incresciosi episodi collegati a scoperte di terapie miracolose), ne risulterebbe accresciuta l’efficacia della Medicina preventiva, in quanto, per la diminuzione del rilievo che in tal modo il cittadino è costretto a dare alla propria persona, può percepire come di più immediato e diretto interesse la percentuale con cui viene valutata l’importanza di un fattore di rischio nell’incidenza di una malattia. Inoltre, in seguito ad una accresciuta consapevolezza del cittadino, futuro malato, in relazione a scenari derivanti da possibili terapie alternative,

• risulterebbero assai più accurate le valutazioni di utilità, che tanta parte potrebbero avere nella programmazione degli interventi sanitari;
• migliorerebbero sostanzialmente gli aspetti etici connessi al consenso da esprimere per la partecipazione a ricerche cliniche e per essere sottoposti a test diagnostici invasivi e a terapie ad elevata tossicità;
• sarebbe più semplice per la Società appropriarsi della Medicina, così da riconoscerla come suo fondamentale elemento costitutivo, preservandone, ed anzi avvalorandone, gli aspetti etici.

1. Scardovi I. L’inferenza induttiva nella ricerca scientifica: annotazioni storiografiche. Sta in "I Fondamenti dell’Inferenza Statistica", Dipartimento Statistico Università di Firenze, 1978: 13-82.
2. Di Benedetto V. Il medico e la malattia. Einaudi, 1986; pp. XII+302.