Emilio Bombardieri
Direttore Unità Operativa Medicina Nucleare
Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori
Via Venezian 1 – 20133 Milano
Email ebombar@tin.it
 
 

La definizione di medicina e dei suoi scopi cambiano con i tempi, ma non deve essere perso di vista il ruolo naturale della medicina

Quando si pensa al termine medicina, viene subito in mente la cura delle malattie. In realtà la valenza del significato di medicina è grande, le implicazioni della materia sulla vita umana e sulla società sono infinite, e gli scopi della medicina stessa cambiano e si articolano in diverse direzioni in funzione dei tempi, delle risorse disponibili, dei settori di applicazione, delle regioni geografiche e della loro storia, e anche del tipo di medico che agisce nel nome dell’"arte medica". La definizione della medicina moderna parte dal riscontro che i confini della medicina stessa sono in continua evoluzione e muovono dalla tradizionale definizione dell’arte medica in funzione della diagnosi e della cura delle malattie, alla più complessiva interpretazione dell’intervento medico per la conservazione ed il mantenimento della salute, all’ulteriore allargamento del campo di azione a tutto ciò che può far stare bene, oppure alleviare il dolore e la sofferenza. E’ opportuno non trascurare il fatto che la medicina necessariamente opera su di un piano speculativo e su un piano pratico: infatti medicina è ricerca come fonte di conoscenza delle cause che alterano la salute; medicina è atto clinico (non genericamente assistenza, attività che ricopre un campo più vasto) che contribuisce al ripristino dello stato di salute. In sintesi la definizione di medicina chiama in causa la salute dell’uomo, che è l’oggetto centrale del problema sul quale si concentrano le finalità e le risorse della medicina. Del resto la misura obbiettiva dei successi in campo medico è data dall’allungamento e dal miglioramento della qualità della vita e dall’allontanamento nel tempo delle cause di sofferenza e di morte. Ciò che tuttavia non deve sfuggire in questi esercizi di puntualizzazione ed analisi è che la medicina non deve essere considerata una dottrina o scienza o un’arte, al di sopra degli "attori" che interpretano le parti. E’ essenziale che la medicina si attui soprattutto nel rapporto tra medico e paziente, nell’intervento del medico sul paziente, interazioni che vanno lette in modo diverso nelle svariate forme (più o meno dirette) con le quali viene applicata l’arte medica. Questo significa che se la medicina (indipendentemente dalle definizione) vuole soddisfare al suo ruolo naturale essa deve essere funzionale al bisogno del malato di guarire, e al sano di non ammalare e conseguentemente la richiesta iniziale, i provvedimenti, e le relative risposte devono sempre mantenere come punto centrale il rapporto medico-malato.

Le nuove priorità della medicina hanno proposto nuovi tipi di medici. Perché non rivedere anche il ruolo del medico ? Quali medici, per quali ruoli?

Se si va indietro nei tempi non si fa fatica a capire che le più antiche e naturali priorità della medicina erano individuabili nel diretto rapporto tra medico-malato al fine di curare la malattia e di alleviare le sofferenze. Il moderno sviluppo delle scienze mediche ha fatto sì che ai nostri giorni il ruolo del medico viene distribuito in molteplici articolazioni, alla luce di numerosissime altre implicazioni, come quelle che ricadono sul malato dal settore della ricerca biomedica, dall’ambito delle proposte del progresso tecnologico (in diagnostica e terapia), e dal campo della pianificazione degli interventi medici di prevenzione per il miglioramento della esistenza, non solo dei malati, ma anche dei soggetti sani. In questa dinamica il ruolo e la figura del medico hanno subito delle profonde trasformazioni rispetto a quelli originali. Agli stereotipi classici del medico al capezzale del malato o del chirurgo in sala operatoria, immagini inequivocabilmente coinvolte nell’intervento sul paziente, si sovrappongono quelle di una serie di personaggi medici e non medici (per esempio il biologo molecolare, il genetista, l’epidemiologo, il laboratorista, il diagnostico per immagini, il farmacologo, l’igienista, il biometrista, il dietologo, lo specialista in genere, lo scienziato etc.) che integrando più o meno direttamente la loro attività nell’atto medico, vedono il paziente come parte di un mosaico complesso e talvolta non completamente inquadrabile nella loro sfera d’azione. Il medico del malato diventa così il medico dell’area di malattia, tanto che non è sempre facile per il paziente identificare un rapporto personale di fronte a tante figure, rapporto in cui ritrovare l’essenza dell’atto medico e il ruolo protagonista del terapeuta. Proseguendo questa analisi bisogna prendere atto come la medicina in alcuni specifici settori si è trasformata nella scienza del miglioramento della salute, o della conservazione della giovinezza, o addirittura del ripristino della bellezza, e dunque accanto al medico del malato compaiono i medici della salute o dell’estetica (il chirurgo plastico ne è un esempio).Tante e diverse sono le strade attraverso le quali la medicina oggi giorno interviene sul modo di essere e sulla salute dell’uomo, e tanto diversi sono i ruoli che il medico esercita nella medicina moderna, che sorge spontanea una riflessione. Invece di prendere in esame e di definire gli scopi della medicina moderna attraverso la rielaborazione di nuovi concetti di salute, malattia e cura, perché non dedicare più attenzione all’attore stesso della pratica medica sul campo, e non riconsiderare il ruolo del medico, o piuttosto dei medici? La modernizzazione della medicina chiede al medico di essere sempre più diverso da quello del passato, gli chiede una esasperata specializzazione, una preparazione tecnologicamente spinta, una assoluta disponibilità e versatilità verso i settori avanzati della ricerca, della pianificazione, della rilevazione. Questi nuovi medici, sempre più concentrati su problemi diversi e/o lontani dal paziente, potranno essere ancora medici adeguati ai bisogni del paziente, avranno ancora modo di considerare comunque il paziente come tale? Se scompare la figura del medico universale e polivalente, accanto ai medici superspecialisti, ai medici tecnologici, è forse necessario "preparare" o "conservare" un medico particolare per il paziente ? E’ anche vero che se queste problematiche sono attuali nei Paesi tecnologicamente progrediti, tutto è diverso nelle regioni del mondo a basso reddito, o a basso sviluppo, dove la medicina-ricerca e la medicina-prevenzione devono lasciare necessariamente spazio alla medicina-cura. Ciò dimostra che le risorse economiche e i fattori sociali di sviluppo selezionano una diversa richiesta di medicina nonché del tipo di medico.

Nonostante queste inevitabili diversità, nonostante queste complesse articolazioni della medicina, è importante suggerire una maggiore attenzione al rapporto medico-malato; qualunque sia il tipo di medicina, qualunque sia il tipo di medico, qualunque sia il contesto operativo, la fondamentale relazione medico-malato in ogni processo di indagine, di cura e di prevenzione, deve essere salvata, perché non è possibile assolvere alla "missione" del medico, se manca il controllo della richiesta e la modulazione del bisogno. Agli interrogativi: dove va la medicina, quale il nuovo ruolo del medico, bisogna affiancare anche la domanda cosa vuole ora il malato, e come lo vuole? Questo per rendere più completo un universo che può essere deformato da impostazioni che rischiano di mal adattarsi alla realtà sociale ed umana.

La medicina moderna non può ritenersi onnipotente. Esistono limiti ed è necessario controllarne i confini.

I progressi della medicina hanno oggi una immagine vincente, in quanto i numerosi successi scientifici riportati in numerosi settori della ricerca di base, delle biotecnologie, della diagnostica strumentale, dei nuovi approcci terapeutici, si colorano ormai nell’immaginario collettivo di dimensioni addirittura fantascientifiche se soltanto si fa riferimento a pochi decenni or sono. Le possibilità intrinseche della anticipazione diagnostica, dell’individuazione di gruppi di individui a rischio, degli interventi profilattici, delle manipolazioni genetiche, delle sofisticate tecnologie terapeutiche, stanno favorendo speranza molto ottimistiche che anche le cosiddette malattie killer possano un giorno venire eliminate e/o completamente controllate. Di fronte ad alcuni recenti dati della letteratura, ottenuti da qualche prestigioso Istituto è opportuno chiedersi quali possano essere i confini di certi interventi o programmi, e bisogna porsi il problema di controllare tali confini. E’ anche ragionevole chiedersi se esagerati ottimismi abbiano ragione di essere, tenuto conto del reale costo (economico, sociale ed etico) di alcuni progetti, che potranno nel futuro avere un reale impatto sulla salute di tutti soltanto se accettati, coordinati ed estesamente applicati. La non possibilità di realizzazione pratica di certe ipotesi di lavoro, è esperienza del nostro tempo, quando non passa giorno in cui sia i veicoli di informazione scientifica che i mass media proclamano ai quattro venti la prossima risoluzione di qualche problema cruciale. Quanti di questi annunci non si sono tradotti in irrealistiche speranze, in attese inutili e socialmente frustranti? E’ importante che la medicina fatta dall’uomo accetti i limiti dell’uomo, e dunque riconosca che la morte non sarà mai sconfitta, e dunque che l’uomo non è eterno. E’ fondamentale comprendere che le malattie croniche e degenerative potranno essere in parte controllate, ridotti gli effetti, ma non saranno mai debellate le cause di sofferenza. La medicina ha l’obbligo di porsi in una posizione di onestà intellettuale e di umiltà rispetto agli obbiettivi che si propone, e in questa direzione deve agire. E più opportuno che la medicina si concentri su obiettivi possibili, a portata di mano e applicabili in tutto il contesto sociale, piuttosto che si lanci in imprese impervie, con ipotetici risultati la cui realizzazione sistematica è comunque teoricamente problematica o addirittura impossibile.

Oltre a questi aspetti generali, esistono problemi particolari che sono sicuramente molto scottanti e dibattuti. E’ sotto gli occhi di tutti che la medicina ha ormai acquisito strumenti e conoscenze tali da poter controllare al di là dei limiti fisiologici la esistenza e la sopravvivenza degli individui malati (malati gravi, terminali) oppure ha mezzi per poter prevedere con una certa accuratezza il grado di validità e la futura salute degli individui (malformazioni, malattie gravi o letali) sin dai primi stadi dello sviluppo embrionale, o nelle successive fasi della vita. In pratica la scienza medica in quanto a questo si dichiara in grado di controllare la vita, di contribuire a prolungarla oppure di interromperla in funzione di situazioni contingenti o di valutazioni attendibili sullo sviluppo futuro di malattie. Queste problematiche sono molto complesse e si embricano in numerosi risvolti specifici, che investono aspetti etici e deontologici e riguardano anche la materia giuridica. In termini molto generali si discute se la scienza medica può arrogarsi il diritto di essere misura e bilancia della vita umana e del corso della natura o se sia invece importante la richiesta individuale del malato, o di chi ha il diritto di decidere in sua vece. Rientrano in questo ambito tantissimi problemi quali quello degli screening pre-natali, dell’aborto, della contraccezione, dell’analisi della familiarità delle malattie, degli interventi genetici, dell’eutanasia etc. Naturalmente esistono forti pressioni culturali relative a questi argomenti, e alcune logiche di domanda dell’utenza animano la discussione sulla realizzazione e l’adozione di alcune pratiche sanitarie. Questa materia non può essere lasciata al caso, o alla libera decisione individuale, e sicuramente necessita di regole ben precise. Il processo decisionale su questi indirizzi ed applicazioni della medicina non può fare a meno di considerazioni d’ordine etico che derivano anche da convincimenti d’ordine religioso. Non può essere accettata una medicina senza regole, priva di orientamenti o programmi condivisi, non adeguata alle istanze sociali e agli effettivi bisogni. Ciò che ci si augura è soprattutto che le scelte, gli orientamenti e i limiti della medicina si basino su di un preciso codice etico nel rispetto della dignità e delle scelte umane individuali, e che accettino anche la ispirazione di un fondamento morale sociale o religioso che sia.

C’è necessità di nuove metodologie di ricerca?

Le attuali critiche ai modelli di ricerca fino ad ora adottati e seguiti dalla medicina sono indubbiamente valide in quanto è un dato di fatto che i modelli biomedici di tipo riduzionistico, hanno limiti intrinseci rispetto alla realtà del paziente e alla necessità di riscontri epidemiologici estesi. Sicuramente una ricerca indirizzata ad una analisi della malattia più unitaria e improntata ai rilievi epidemiologici può essere molto più incisiva per quanto riguarda la sua utilità sociale e la sua ricaduta. Il problema è che la focalizzazione dell’oggetto della ricerca nella storia ha inquadrato soprattutto il dato biochimico, molecolare, il microorganismo, il virus, i suoi effetti su parti dell’organismo. Fino ad oggi sono stati studiati soprattutto i microcosmi patogenetici; pochissima attenzione è stata dedicata ai fattori ambientali e sociali, e tutto questo, a parte eccezioni in pochi settori, ha avuto influssi negativi sui programmi pratici di prevenzione e di educazione sanitaria generale. E’ importante modificare questo approccio, senza tuttavia tralasciare i settori tradizionali di approfondimento (per così dire riduzionistici) sui quali è attualmente puntata l’attenzione della scienza, e cercando di integrarli con dati più generali che considerino nel suo insieme la malattia. È questo il settore dello studio del DNA e dei meccanismi che controllano la sua regolazione e i rapporti tra le alterazioni del DNA e le malattie.

Una parte di estrema importanza strategica per il futuro, soprattutto nelle istituzioni e nelle strutture ospedaliere, è il ruolo dello sviluppo tecnologico, che ha ormai occupato numerosissimi settori della diagnostica, della terapia e della riabilitazione. Le tecnologie avanzate in campo medico diventeranno inevitabilmente una parte sempre più importante nella ricerca e nella cura dei malati. Si pensi al campo della ingegneria genetica, dei biosensori, delle strumentazioni diagnostiche, di monitoraggio, alla computerizzazione di macchinari sanitari complessi, ai sistemi informativi e di elaborazione dei dati. Tutto questo da un lato porta a una superspecializzazione della medicina e distacca sempre di più la medicina-scienza dalla medicina-arte, dall’altro induce un non indifferente incremento degli investimenti sanitari che devono fronteggiare costi molto elevati e conseguentemente trovare una loro giustificazione. Si tenga presente il continuo aggiornamento delle proposte tecnologiche e la grande velocità con cui spesso i nuovi sistemi diventano obsoleti e comunque superati da subentranti innovazioni. Il panorama impone una particolare attenzione della ricerca in questo settore, che deve produrre dati di confronto per evitare che vengano introdotte nuove tecnologie ad alto costo prima ancora che siano validate e abbiano definitivamente dimostrato una efficacia superiore ai vecchi sistemi. Inoltre questa ricerca deve essere capace di dimostrare che l’elevato investimento è in grado comunque di indurre un risparmio in termini di risultati, di accelerazione di percorsi, di sostituzione di procedure, e di eliminazione di costi indotti. In pratica gli elevati costi delle nuove tecnologie biomediche chiedono alla ricerca di introdurre nel processo di analisi l’elemento economico, che diventa una variabile imprescindibile nel processo decisionale di adozione e applicazione di ogni metodo. Negli ultimi anni del resto, anche considerando il progressivo aumento della spesa sanitaria, si è fatta strada lo studio della farmacoeconomia, elemento che necessariamente deve essere presa in considerazione nei due livelli di intervento della medicina, sia in quello speculativo (e segnatamente nella ricerca) che in quello pratico applicativo (nei programmi di prevenzione, di diagnosi e di terapia). Non si può negare che di fronte alla scelta di adottare qualsiasi strategia sanitaria accanto alle lecite domande: Quanto è utile? Quanto è efficace? oggi giorno nascono naturalmente anche le domande conseguenti: Quanto costa? Quanto risparmio induce? Si è creata per concludere una cultura dell’analisi del rapporto costo/beneficio- costo/efficacia che si è tradotta in una metodologia di ricerca che troverà sempre più spazio in tutti i settori della medicina. E’ ovvio aggiungere che quando si parla di costi e di benefici non ci si riferisce soltanto a costi e benefici economici, ma si sottintendono anche svantaggi e vantaggi per il paziente traducibili in risparmio di procedure cruente, di effetti secondari indesiderati, di tempi di degenza e di guarigione etc. Queste ultime considerazioni ribadiscono, qualora ce ne fosse il bisogno, che qualsiasi riflessione sulla medicina oggi giorno coinvolge globalmente tutti i contesti in cui viene svolta la attività: la società ed i programmi e le risorse sociali che attuano gli interventi, gli strumenti di intervento che sono i presidi diagnostici e terapeutici e gli operatori, e i soggetti dell’intervento che sono gli utenti dell’atto medico cioè i malati.