Santosuosso fa un'affermazione forte che in gran parte condivido: "L'unico soggetto in grado di attribuire senso agli atti medici è il paziente". Come si può conciliare però questo enunciato con la necessità, che Santosuosso stesso sottolinea, di fare salva una certa autonomia della medicina? Nel rapporto dell'Hasting Center si paventa che una medicina priva di direzione interna e di valori di fondo diventi preda degli abusi della società. E si fanno gli esempi della medicina nazista e comunista. Più attuale sarebbe l'esempio della medicina del mercato, che punta a estendere indefinitamente il campo della medicalizzazione, ben al di là dell'integrità fisica, sfruttando proprio le attese soggettive e la promessa, oltre la salute, di benessere o felicità. Come si evita di cadere dalla padella della medicina paternalista nella brace della medicina merce? E' possibile pensare a due diversi confini di legittimità degli scopi proposti: quello della domanda, che va deciso dai singoli pazienti e dai cittadini; e quello dell'offerta, che va deciso dai medici e dalle autorità sanitarie? E quali sarebbero le regole adatte per risolvere i conflitti tra i due punti di vista?
Roberto Satolli
Roberto Satolli solleva problemi gravi e cruciali, sui quali provo a fare un passo avanti. Dire che vi è il rischio di cadere dalla padella della medicina paternalista nella brace della medicina merce sembra accreditare l’idea che la medicina paternalista (retaggio tanto scomodo quanto con parvenze rassicuranti) possa costituire un argine nei confronti delle degenerazioni indotte dal mercato. Il che non è. Le logiche di puro profitto sono ben compatibili con la medicina paternalistica. Anzi, la pressione economica si muove, e si è mossa, con grande agilità in una medicina nella quale decide tutto il medico, consigliato e incoraggiato debitamente.
Il problema della medicina merce si pone quindi sia nella medicina ispirata a una logica paternalistica sia in quella ispirata al modello dell’autonomia. Cambiano soltanto alcune modalità, dal momento che nel modello dell’autonomia i produttori di beni e servizi si rivolgono non solo ai medici, ma anche direttamente ai pazienti, offrendo loro il possibile e, talvolta, l’impossibile.
Se questo è vero, l’opzione per un modello o per l’altro non mi pare che possa essere significativamente influenzata dal problema della medicina merce. Il fatto che la medicina del mercato "punta a estendere indefinitamente il campo della medicalizzazione, ben al di là dell'integrità fisica, sfruttando proprio le attese soggettive e la promessa, oltre la salute, di benessere o felicità" può essere considerato un effetto collaterale indesiderato o un rischio che va contenuto e contrastato, ma che non incide sulla valore di una prospettiva che, per la prima volta nella storia, vede gli uomini e le donne come protagonisti delle decisioni sulla propria salute e sul proprio corpo. Ragionando diversamente dovremmo anche arrivare a rinunciare al suffragio universale solo perché i votanti possono essere influenzati da campagne elettorali spregiudicate oppure perché si ritiene che molti elettori non sono in grado di comprendere le questioni politiche o economiche in gioco o, semplicemente, perché una certa quota di cittadini di certo sbaglia nel votare, segnando per errore un nome o una lista diversa da quella che vorrebbe o che corrisponde ai suoi interessi effettivi.
Non riesco poi a capire perché l’affermazione che "l'unico soggetto in grado di attribuire senso agli atti medici è il paziente" dovrebbe svuotare di senso la medicina. Non riesco a capire perché la medicina di oggi non possa assumere tra i suoi valori di fondo quello di un confronto serrato tra la propria logica tradizionale, prevalentemente organicista, e la ricerca di senso dei singoli pazienti. Perché mai i medici dovrebbero manipolare puri corpi, leggendone i segni e intervenendo su di essi, e non stabilire una relazione con persone nella loro interezza?
E’ una prospettiva non facile, né a portata di mano, ma sulla quale conviene riflettere, mentre si dibatte sugli scopi della medicina. Ed è una prospettiva che genera possibili conflitti, che bisogna imparare a risolvere.
Roberto Satolli ha pienamente ragione quando sottolinea i conflitti tra domanda dei pazienti e offerta proveniente dai medici e dalle autorità sanitarie. E ha ragione quando sollecita l’individuazione di regole. A questo proposito mi viene in mente un esempio: un provvedimento delle autorità sanitarie italiane, che mi pare di grande interesse.
Di fronte al conflitto tra i criteri tecnico-scientifici per l’accertamento della efficacia di un farmaco (e quindi per l’erogazione da parte del SSN) e le richieste tese ad ottenere la somministrazione di un farmaco fuori e oltre l’indicazione, accertata in modo scientificamente adeguato, e di fronte quindi agli opposti pericoli di chiusura verso qualsiasi cosa sfugga ai criteri scientifici dominanti oppure di entrare in quel vasto campo che va da quello che è possibile che sia utile a quello che è percepito soggettivamente come vantaggioso fino… alle ostriche e champagne, come mezzo per la tutela della salute nella componente psichica. Di fronte a tutto ciò la CUF, proprio in considerazione di situazioni che possono sfuggire alla logica del sistema ordinario di valutazione dei farmaci, ha emesso un provvedimento (Provv. 17/1/97, in GU 30/1/97) che istituisce un elenco dei medicinali innovativi (ottenibili gratuitamente), tra i quali sono compresi quelli "da impiegare per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata" (art.1). L’iscrizione nell’elenco può essere richiesta "dalle associazioni di malati, dalle società scientifiche o da organismi sanitari pubblici e privati", che documentino "il tipo e la gravità della patologia da trattare, l’inesistenza di valide alternative terapeutiche, il numero di soggetti interessati al trattamento, il follow-up, il completamento di studi clinici di fase 1 e 2".
In questo modo vengono certo esclusi i meri desideri di singoli pazienti e l’occhio clinico o l’intuito non documentato del singolo medico, ma nello stesso tempo viene assicurata una certa apertura del sistema verso i medicinali innovativi. Non è la soluzione di ogni problema, ma è un possibile esempio di conflitto riconosciuto e affrontato con realismo.
Altri conflitti appaiono sicuramente più difficili da affrontare. Basti pensare ai settori nei quali maggiori e diretti sono gli interessi economici delle grandi compagnie chimico-farmaceutiche, come nelle attività di sperimentazione biomedica multicentrica (che coinvolgono numerosi ospedali e centri di ricerca in più paesi) e nelle strategie di quello che Richard Lewontin ha chiamato complesso genetico-industriale. Ma di ciò sarà il caso di parlare in altra occasione, dal momento che questi conflitti, originati da interessi economici enormi, non sono certo attribuibili al problema dal quale siamo partiti: il paziente come unico soggetto in grado di attribuire senso agli atti medici.
Amedeo Santosuosso