Non sono sicuro di aver bene interpretato, ma mi sembra che uno dei fili conduttori dell'intervento di Cavicchi sia una polemica verso le politiche sanitarie che restringono la libertà prescrittiva a carico della collettività. Chiedo a Cavicchi di illustrare come può la medicina mantenersi fuori dal gioco, restando una variabile indipendente dalle compatibilità economiche (dei singoli, della società). In una battuta: l'esigente è come il cliente, che ha sempre ragione?

Roberto Satolli
 
 

Ringrazio Satolli per i quesiti come al solito stimolanti che ripropongo: "Chiedo a Cavicchi di illustrare come può la medicina mantenersi fuori dal gioco, restando una variabile indipendente dalle compatibilità economiche (dei singoli, della società). In una battuta: l’esigente è come il cliente, che ha sempre ragione?"

1. Intendo per sanità un sistema di mezzi, di regole, di risorse, per gestire la funzione di cure rivolta ad ipotesi di malati e per medicina un sistema garantito come valido di conoscenze per curare malati veri.
2. Da alcuni anni il problema del limite finanziario sta accentuando gli aspetti gestionali sulla cura e, in qualche caso, l’impressione che si ha è quella che la sanità intende etero guidare la medicina.
3. Personalmente ritengo, invece, che la medicina, in funzione di una complessità sulla quale sorvolo, (difficoltà epistemologiche dei suoi modi conoscitivi, singolarità come caratteristica prevalente del malato, ruolo della contingenza, necessità costante di verificare le certezze cliniche, modificazioni profonde nello stato ontologico del malato etc.) non deve e non può essere considerata come la controparte della sanità ma come un soggetto autonomo ma responsabile di scelte. Soggetto che in ragione delle esigenze di efficienza economica va naturalmente riformato, qualificato, definito e proprio in funzione delle scelte che, comunque, devono toccare al medico e non al gestore. E questo per compatibilizzare di più efficienza/cura.
4. In un mondo in cui il ruolo del contesto è sempre più importante le interconnessioni, i sistemi e i sotto sistemi, sono la regola; è difficile che esista qualcosa configurabile come variabile indipendente e questo vale maggiormente per il mondo della malattia. Medicina e sanità rappresentano scopi interdipendenti, interconnessi e direi circolari.
5. Ma è proprio quando la sanità si rivolge alla medicina in modo lineare e deterministico che vengono fuori i problemi. Si pensi alla recente protesta dell’ordine dei medici nei confronti delle note limitative per la prescrizione dei farmaci, sino ad ora concepite come imperativi categorici a priori (esempio di rapporto lineare) e alla intelligente risposta CUF di verificare annualmente le note limitative con i medici e con le aziende farmaceutiche in ossequio ad un banale principio di autocorrezione del sapere medico (esempio di rapporto circolare).
6. Si pensi al difficile dibattito sulle linee guida, sui protocolli e a tutto ciò che, a senso unico, procede "sanità versus medicina".
7. Si provi ad immaginare una politica sanitaria basata sull’evidenza e una politica sanitaria basata sulla scelta. Nel primo caso la medicina sarà applicativa di verità statistiche esterne al malato vero, nel secondo caso la medicina utilizzerà tutto il sapere disponibile, compreso quello statistico-epidemiologico per giudicare delle situazioni concrete a produrre delle scelte personalizzate mirate su un singolo malato. Ma un conto è una politica per organizzare evidenze statistiche, un conto è una politica per qualificare delle scelte. Si avranno di fatto due tipi di medicine con natura diversissima. La prima punterà le sue carte sul procedimento, la seconda sulla capacità del medico. Rispetto al procedimento, il medico rischia di rivelarsi un accessorio. Rispetto alla scelta è il procedimento a svolgere, sicuramente, questo ruolo.
8. Personalmente, dal momento che ogni atto medico implica una serie di scelte, preferisco qualificare chi sceglie. L’altra strada invece è pre-confezionare che cosa scegliere e offrire ai medici degli inventari statistici (la cui utilità naturalmente non è in discussione) dai quali pescare, per somiglianza ed analogia, qualcosa che si avvicini al caso che ha davanti.
9. Sono due esempi diversi di interdipendenza tra sanità e medicina e due modi diversi per affrontare le compatibilità finanziarie. In un caso la medicina viene "istruita" dalla sanità, con a priori sanitari, nel secondo caso vi è una coemergenza e una reciprocità di istruzioni, comportamenti e decisioni medico-sanitarie.
10. L’esigente non è un cliente ma è un malato emancipato da vecchie culture etiche, da vecchie soggezioni sociali e soggetto consapevole di diritti. Cioè non è un "paziente". In quanto tale egli non si comporta come un cliente e tanto meno come un consumatore. Più semplicemente ritiene di esigere nuove condizioni culturali nel rapporto terapeutico e ciò, a maggior ragione, quando esistono delle compatibilità finanziarie. Egli non pensa nella logica di chi ha ragione o ha torto, ma in quella del senso e del significato delle scelte che lo riguardano. Si pensi solo alle reazioni sociali che le politiche di razionamento hanno incontrato in tutto il mondo.
11. Per me, l’esigente non "ha sempre ragione" ma ha delle opinioni e come tutti coloro che hanno delle opinioni desidera confrontarsi, esprimersi, se possibile ricercare accordi per consensualità e per coinvolgimento.
12. Altra cosa è il ruolo "dell’opinione finale" dell’esigente rispetto ai trattamenti che riceve. In questo caso è come se disponessimo di una doppia corroborazione: le verità scientifiche (test, analisi, terapie, etc.) e quelle finali dell’esigente. Al contrario in un contesto di mera gestione della cura, queste corroborazioni sono marginalizzate (di fatto) perché quello che di fatto prevale è la corroborazione neanche economica ma finanziaria (si pensi solo come esempio alla storia dei DRG) cioè il malato è curato ma in un regime economicistico.
13. Uno dei problemi più frequenti della pratica clinica ordinaria è che spesso capita che le tre opinioni non concordino. E che la verità sia davvero quella che con-viene, cioè quella sulla quale ci si mette d’accordo (medicina, sanità, economia, società) decidendola, per l’appunto "vera", oggi, in questo momento, in questo ambulatorio, con questo "esigente".
14. Mi rendo conto che il mio punto di vista sposta il peso della decisione dal tecnico sanitario al medico curante, e mi rendo conto che, a causa dei grossi problemi di delegittimazione del medico e, in qualche caso di inaffidabilità e di crisi della medicina, la mia proposta rischia di essere percepita come velleitaria. Ma ammesso e non concesso che abbiamo una categoria di medici incapaci, mi riesce difficile rassegnarmi ad una simile "evidenza" e nè mi consola avere tanti dati dalla meta-analisi sulla letteratura clinica a disposizione e tanti tecnici che mi dicono cosa fare. Penso non a quello che è ora la medicina ma a quello che sarà nell’immediato futuro e vedo, al pari della previdenza, un grosso problema intergenerazionale. Per questo che ritengo urgente non continuare a riformare la sanità ma iniziare a riformare la medicina.