GLI SCOPI DELLA MEDICINA

Giudizio globale sul Rapporto dello Hastings Center (1)

Si tratta di un documento ampio, articolato, complesso e, compatibilmente con le mediazioni necessarie per trovare l’accordo dei vari gruppi che lo hanno redatto, completo: la sua lettura non è facile, ma vale senza dubbio il tempo che richiede. Nel testo vi è qualche ripetizione di concetti mentre, a mio giudizio, qualche punto avrebbe potuto essere trattato più ampiamente. La sua utilità, per quanto mi concerne è stata di stimolare una analisi più generale possibile sugli scopi attuali e futuri di quanto va sotto il nome di medicina.

L’inizio e la fine della vita

Una maggiore, sistematica, attenzione al nascere ed al morire è stata richiesta da un impetuoso progresso scientifico e tecnologico che consente di manipolare entrambe le situazioni ampliando in maniera fin qui impensabile le possibilità di scelta. La scelta, la decisione su cosa e come operare richiede criteri sottoposti a valori non sempre già pronti nella tradizione della medicina che subisce così l’intrusione, talora fertile, talora paralizzante di altre branche delle scienze umane e dei sistemi etici confessionali. La nascita e la morte per molto tempo sono state ai bordi della medicina come erano agli estremi della vita e va ribadito che sono le due situazioni che hanno la maggiore valenza filosofica e sono maggiormente stimolanti per la meditazione. Concettualmente esse costituiscono l’ovvio passaggio fra fisica e metafisica: è quindi naturale che su questi due temi si sia concentrata tanta attenzione da parte della moderna filosofia della medicina e della bioetica.

Nel Rapporto, nonostante l’attenzione dedicata alla nascita ed alla morte sia notevole, sono state evitate posizioni ben definite e necessariamente di parte sulle questioni più importanti di questi due ambiti allo scopo di mantenere l’accordo fra gruppi di ricercatori di ispirazione molto differente. Così nei punti più controversi e dove maggiore era il bisogno di chiarezza il Rapporto è "ingessato" e rischia di essere poco utile. Vi è tuttavia il tentativo di ridare alla medicina una unità ed una capacità di generare dei valori di riferimento in base ad una propria logica ed a proprie considerazioni: questa mi pare sia la direzione da seguire.

La medicina come tutela dell’individuo

La parola medicina per molto tempo ha designato soltanto la scienza e la pratica rivolte a ripristinare e tutelare la salute cioè la forma migliore del bene inalienabile costituito dalla vita umana intesa non come semplice sopravvivenza, ma come pienezza di attività e di validità psicofisica. La medicina pertanto aveva e continua ad avere lo scopo di difendere lo stato di salute che è fattore determinante per la qualità di vita. La qualità di vita è divenuta negli anni più recenti il parametro più importante per misurare l’efficacia di molte attività centrate sulla persona ed anche parametro di giudizio della efficacia della medicina . Attualmente essa viene considerata un valore, un bene a sé stante che si può tutelare anche quando lo stato di salute è grandemente compromesso. Si cerca cioè, e si presume di riuscire, a conservare ed anche migliorare la qualità di vita anche quando non si è più in grado di tutelare la salute.

Sulla qualità di vita, sulle sue varie componenti, cioè sulle caratteristiche che rendono la vita più o meno valida, si è concentrata da molti anni l’attenzione di filosofi e di pensatori. Essi, nella società euro-occidentale ed in questo periodo storico, hanno progressivamente valorizzato oltre alla salute (che rimane espressione della pienezza della vita) molte altre componenti: stato psichico, rapporti con altri individui della propria specie, distanza dalle aspettative, giudizi etici ecc.

Il principio di autonomia, nel doppio significato di mancanza di dipendenza sia fisica che psichica, ha ricevuto un particolare valore come componente della qualità di vita: è espressione della singolarità, unicità ed in definitiva della libertà dell’uomo. Tale principio costituisce inoltre il fondamento della bioetica laica in quanto autorizzazione ad operare anche in campo medico (2).

Conferire valore preminente all’autonomia comporta il rispetto dei valori di fondo che ogni uomo sceglie durante tutta la sua vita e sopra tutto quelli che emergono in quel particolare momento. I valori generali della vita di un paziente sono per lo più determinati dalla storia della società in cui il paziente ed il medico vivono; quelli caratteristici di quel periodo della vita dipendono dalla storia individuale e meritano un’attenzione che solo recentemente è stata sollecitata. Come il Rapporto sottolinea in vari punti è necessario dare grande sviluppo alla medicina palliativa: quella rivolta a tutelare la qualità della vita dei pazienti inguaribili perciò maggiore attenzione merita il giudizio personale di ogni paziente sulla qualità della parte finale della sua vita. Ne deriva un ampliamento dei compiti della medicina in prossimità della morte fino a considerare la possibilità di aiutare i pazienti a terminare la loro vita secondo i loro valori. Se questo richiede atti che sono in contrasto con i valori del medico, egli può astenersene, ma non può respingere come estraneo alla medicina un aiuto alle scelte autonome dei pazienti che altri medici accettano di dare. Considerazioni del tutto analoghe valgono per l’altro estremo della vita, cioè per tutte le scelte rese possibili dalla medicina moderna e che riguardano la procreazione che nel Rapporto non sono esaurientemente trattate.

Così mentre il concetto di salute, cioè di integrità della vita psicofisica, può essere ritenuto universale e relativamente invariante attraverso la storia in quanto legato alle caratteristiche biologiche dell’essere umano, non è così per la qualità della vita a determinare la quale concorrono componenti influenzate dalla cultura, dalla situazione sociale, familiare, politica, economica in cui l’individuo sta vivendo: in breve dalla storia. Da quando la medicina è stata chiamata a difendere non solo la salute, ma anche la qualità della vita abbiamo assistito ad una variazione dei suoi scopi in accordo con la storia e con la geografia.

Attualmente in alcuni paesi islamici ci sono medici che effettuano in ambiente ospedaliero mutilazioni sui condannati per reati penali; essi quindi credono che rientri negli scopi della medicina l’effettuazione di amputazioni di arti sani con conseguente grave menomazione fisica, purché comminate da un’autorità che essi riconoscono e che applica la Sharia (3). Questi medici accettano di violare l’integrità di un corpo sano (dato di fatto incontrovertibile, a-storico, universale) peggiorandone notevolmente lo stato di salute in accordo con l’interpretazione esasperata di una ideologia religiosa. Lo scopo che viene perseguito menomando il corpo è quello di emendare l’anima: componente ritenuta fondamentale e principale per la qualità della vita!

A noi europei - occidentali può sembrare che i secoli siano passati invano ed il processo di Norimberga contro i crimini dei medici nazisti mai avvenuto! Dobbiamo tuttavia considerare che probabilmente la stessa condanna morale che noi rivolgiamo a quei medici mussulmani, i mussulmani la rivolgono ai medici che in occidente effettuano la fecondazione con seme eterologo di ovuli al di fuori del corpo femminile ed il loro successivo impianto nell’utero di una madre surrettizia. Questa pratica è assolutamente condannata dall’etica medica ispirata dall’Islam eppure è adatta per migliorare profondamente la qualità di vita di coppie altrimenti sterili.

Non c’è tuttavia bisogno di cambiare cultura, religione e paese per trovare interpretazioni antitetiche della medicina: fra il medico che ricovera nell’ultimo posto disponibile in unità di terapia intensiva coronarica una paziente ultra ottantenne (dedicandole l’ultima porzione disponibile di risorse limitate) e quello che chiede invano agli uomini politici i finanziamenti per migliorare l’igiene necessaria a ridurre la mortalità infettiva delle partorienti nel terzo mondo (che è mille volte più alta che nel Regno Unito) vi è grande differenza di orientamento su come impiegare le risorse. Bisogna osservare tuttavia che questi due medici non svilupperebbero probabilmente ideologie e comportamenti potenzialmente conflittuali se non si trovassero a competere per le stesse risorse che sono insufficienti per soddisfare gli scopi di entrambi. Gran parte della conflittualità sugli scopi della medicina, quando ha come obiettivo la tutela della salute, deriva "semplicemente" dalla limitatezza delle risorse disponibili che richiede una gerarchia di priorità in base alla quale effettuare il loro razionamento.

E’ interessante il fatto che in una moderna società occidentale lo stesso medico in due periodi della sua vita può mutare la propria gerarchia di razionamento ed assumere i due comportamenti sopra citati in funzione della esperienza che ha accumulato, dei pazienti che si trova a curare, ed anche della sua personale convenienza . Egli può arrivare a schierarsi, in momenti diversi della sua vita in funzione della propria collocazione socio-economica, a favore della salute privata o di quella pubblica.

La medicina come tutela della salute pubblica

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, WHO in inglese) è sicuramente l’organismo che raccoglie tutte le grandi istanze individuali e collettive che hanno la medicina come scienza di riferimento e negli ultimi cinquant’anni ha contribuito in maniera determinante a migliorare la salute dell’umanità. Uno dei suoi principali compiti è definire su base epidemiologica quali siano i maggiori problemi della sanità nel mondo, cioè le maggiori cause di morte e di invalidità e, successivamente effettuare scelte sugli obiettivi da perseguire e sui mezzi per realizzarli.

Prima di addentrarsi nella trattazione degli scopi della medicina nei riguardi dell’umanità nel ventunesimo secolo, bisogna quindi fare riferimento all’OMS per lo stato di salute del mondo.

Ecco le prime dieci principali cause di morte (4): 1) Cardiopatie 2) Cerebropatie vascolari 3) Infezioni respiratorie acute 4) HIV-AIDS 5) Malattie ostruttive broncopolmonari 6) Gastroenteriti diarroiche 7) Patologie perinatali 8) Tubercolosi 9) Malattie polmonari 10) Incidenti stradali.

Si tratta di cause di morte nei riguardi delle quali la prevenzione è sicuramente l’arma principale e l’accento maggiore va posto sull’educazione sanitaria ed il cambiamento degli stili di vita che sono di stretta pertinenza sociale, economica e politica. Se quindi diamo al vocabolo medicina un’interpretazione di tutela della salute nell’interesse generale dell’umanità l’iniziativa politica, com’è logico, prevale di gran lunga su quella strettamente medica. Non possiamo ignorare che fra le prime dieci cause di morte in tutto il mondo il cancro, l’incubo delle società occidentali, non compare nemmeno! Questo ci permette di valutare i grandi interessi che determinano la rilevanza data a questa malattia nella società occidentale: ciò serve a sostenere un mercato talmente grande da rendere quasi vera l’affermazione che il cancro mantiene molta più gente di quella che uccide!

L’importanza del mercato nel determinare i flussi delle risorse economiche cioè gli investimenti nei vari settori della medicina e quindi anche il finanziamento della ricerca biomedica è molto, troppo grande, come giustamente rileva il Rapporto Hastings. I finanziamenti della ricerca da parte delle aziende orientate al profitto sono determinati dall'impatto che i risultati attesi possono avere sul mercato da cui le aziende attendono i loro proventi. La ripartizione dei finanziamenti pubblici alla sanità ed alla ricerca biomedica dovrebbe tenere conto degli interessi più generali della sanità pubblica, essa è invece spesso orientata dal rilievo che le varie patologie hanno sull'opinione pubblica manipolata dai media e sui quali ovviamente le aziende cercano di influire. Nella migliore delle ipotesi i finanziamenti pubblici alla ricerca biomedica privilegiano gli studi sulle malattie più frequenti e questo criterio purtroppo esclude o riduce al minimo le ricerche sulle malattie rare.

Avere dei media responsabili nel diffondere l’informazione medica, come il Rapporto auspica, è un obiettivo fondamentale per la medicina pubblica del futuro che deve razionare le risorse secondo criteri di equità. Per ottenere questo risultato è indispensabile (ma difficilissimo) identificare e sciogliere gli intrecci di interessi e quindi i legami fra i media e le aziende che operano sul mercato della salute dove ogni anno viene immessa una quantità enorme di nuova tecnologia.

Il Rapporto dedica molto spazio, in vari punti, all'esagerato utilizzo di tecnologie mediche rapidamente rinnovate e molto costose: esse richiedono grandi investimenti e con il loro crescente costo possono rendere i livelli più elevati delle prestazioni medico-chirurgiche insostenibili per la medicina pubblica. In questo modo diviene inevitabile, in molti paesi, una medicina privata di livello tecnologicamente elevato accessibile solo ai cittadini ricchi accanto a quella pubblica che fornisce un minimo decente di prestazioni per tutti.

La medicina basata sull'evidenza dei risultati potrebbe contribuire a frenare questi "eccessi tecnologici" anche se è facile pensare che vi sarebbe (ed in effetti vi è) un'enorme pressione del mercato per ottenere risultati "scientifici" sempre favorevoli alle nuove tecnologie. E' quindi compito essenziale delle ricerche finanziate e controllate dallo stato quello di verificare la reale efficacia degli "avanzamenti in medicina" non sul singolo paziente, ma sulla salute della popolazione.

Una delle cause dell’esasperazione tecnologica, secondo il Rapporto, è da cercare nella medicina "riduzionista" che cerca di risolvere le complesse situazioni di malattia di ogni paziente nella disfunzione dei singoli organi. La giusta critica all’impostazione "riduzionista" della medicina, tuttavia, potrebbe scoraggiare gli sforzi che ogni operatore è chiamato continuamente a fare per effettuare della buona medicina "riduzionista" perché fa ritenere più valido l'approccio globale ed empatico che è stato per secoli in auge in quanto l’unico possibile. In sostanza per fare buona medicina in senso nuovo e globale bisogna anzitutto continuare a saper fare buona medicina in senso classico, riduzionista, ed ogni nuovo approccio al paziente ed ai suoi problemi deve superare prove di validità basate sull'evidenza dei risultati .

L’evidenza dei risultati controllata mediante la qualità della vita depone a favore dell’approccio più globale ed empatico caratteristico delle Cure Palliative e dell’accudimento dei pazienti non più guaribili e dimostra che è in questa direzione che devono essere spostate risorse economiche pubbliche molto più ampie di quelle attuali. Tuttavia in una situazione di mezzi economici limitati per impiegare risorse in un settore bisogna sottrarle ad un altro e, in questa particolare situazione, bisogna sottrarre risorse da settori ad alta tecnologia remunerativi per le aziende ad un settore a bassa tecnologia molto meno remunerativo per le forze del mercato. Entrano quindi in gioco forze economiche, politiche ed accademiche che cercano di continuare a ripartire il denaro pubblico secondo i criteri già in vigore; esse possono essere contrastate soltanto da movimenti di opinione ispirati da organizzazioni mediche che si fanno carico non solo bene degli operatori sanitari, ma di quello collettivo.

Conclusione

Abbiamo visto che vi sono valori ampiamente comuni di riferimento che vanno sottolineati continuamente e che sono presenti in ogni contesto medico per quanto nazionale. In ogni nazione del mondo tuttavia vi è una medicina in qualche modo autonoma con proprie caratteristiche che la differenziano dalla medicina di altri paesi con altri contesti culturali.

Solo un’autorità sovranazionale come l’OMS potrebbe avere titolo a formulare giudizi ed eventualmente condanne nei riguardi di pratiche mediche strettamente legate alla cultura locale; se essa però si ponesse in questa situazione si escluderebbe proprio da quei paesi del mondo dove maggiormente la sua opera è richiesta. Non mi pare che sia il caso di considerare scopi della medicina futura solo quelli basati sui valori comuni a tutti i medici e le medicine del ventunesimo secolo, ma anzi che sia prudente ed opportuno riconoscere le diversità e cercare di studiarle, comprenderle e, se è il caso, valorizzarle.

La medicina nel terzo mondo continuerà a basarsi sull’azione politica centrale governativa e/o sulle campagne umanitarie promosse dai paesi ricchi. La medicina della maggior parte della popolazione sarà finanziata statalmente e sarà l’unica protagonista della prevenzione e di quelle azioni sanitarie generalizzate che prescinderanno ancora a lungo dai modesti redditi individuali.

Nei paesi occidentali la stretta connessione fra le decisioni gestionali della medicina pubblica e l’ambito privato fra ogni operatore sanitario ed i suoi pazienti sono ormai ben evidenti. Tale connessione richiede che gli argomenti socio-economici nella formazione universitaria degli operatori assumano una rilevanza maggiore dell’attuale. E’ importante che i nuovi operatori sanitari siano preparati ad affrontare problemi amministrativi e finanziari concernenti la medicina per essere protagonisti coscienti di scelte che attualmente vengono loro imposte dal mercato con le sue varie componenti.

La prevenzione, basata su fattori di rischio documentati, potrebbe ritornare il fulcro delle politiche sanitarie e potrebbe richiedere scelte importanti ed economicamente impegnative. La necessità di abbattere l’inquinamento atmosferico richiederebbe già ora la forte limitazione dell’uso del motore a combustione interna che comporterebbe grandi cambiamenti nell’economia dei paesi occidentali. Le forze economiche più rilevanti della società di mercato si oppongono, per ora con successo, ad una simile decisione che dovrebbe basarsi su ampio consenso sociale e politico attualmente irrealizzabile. Non è tuttavia inconcepibile che decisioni di questa portata possano essere prese, in uno stato moderno, sotto la pressione di una organizzazione medica svincolata dalle forze economiche prevalenti e che abbia ripreso la propria autonomia culturale.

Bibliografia

1) Gli scopi della medicina:nuove priorità- Rapporto dello Hastigs Center Edizione italiana acura di Maurizio Mori - Politeia – Anno 13 N.45 -1997

2) Engelhardt Hugo Tristram Jr. – Autonomia: il principio fondamentale della bioetica contemporanea- Il Sole-24 Ore-Milano –7 Giugno 1998

3) Atighetchi Dariusch – La salute nell’Islam. Una panoramica sugli orientamenti in bioetica – Politeia- Anno 13-N.47/48 - 1997

4) Murray Ian - Medical Correspondent - World body calls for healthcare to be rationed - The Times - London - May 12 – 1999