GLI SCOPI DELLA MEDICINA:
DUE BREVI RIFLESSIONI E UN PENSIERO
Margherita
Greco
Divisione di Psicologia
Istituto Nazionale Tumori
Via Venezian, 1
20133 Milano
Email: psicologia@istitutotumori.mi.it
Riferirsi agli scopi di una qualsiasi impresa, dal più minuscolo al più importante atto umano, è riferirsi alle sue fondamenta, alle sue colonne portanti. Quindi tanto più è ampia la portata dell’impresa tanto più la rivisitazione dei suoi scopi assume significatività. Il rapporto Callahan rappresenta un prezioso progetto di ricostruzione delle fondamenta della medicina ed i suoi contenuti, immensi e numerosi, sono tutti degni di grande attenzione.
Per uscire dall’empasse di dover scegliere un punto di rilievo, ho lasciato che il mio pensiero si depositasse in modo spontaneo. Ne sono nate considerazioni brevi, che offro ai partecipanti di questa tavola rotonda come spunti riflessivi, ed un momento di elaborazione più profonda
Gli scopi della medicina sono modelli intrinseci
alla medicina stessa o costruzioni sociali?
Il rapporto Callahan, nel descrivere i primi, rileva
"la medicina inizia con il rapporto medico-paziente e questo a sua volta
esprime dei valori ad essa intrinsecamente legati", sostenendo, con ciò,
la necessità che sia i valori che il medico restino impermeabili
ai cambiamenti sociali. Nel descrivere i secondi, sostiene invece il carattere
predominante dell’elemento sociale che renderà gli scopi della medicina
condizionati da fattori esterni.
Questa linea di demarcazione tra i due esprime una contrapposizione che, di fronte ad ogni evento complesso, non esaurisce il problema ma lo alimenta e lo perpetua. In ambito epistemologico si veda il corrispettivo dibattito tra innato ed acquisito, tra ciò che è immodificabile e ciò che è totalmente condizionato dall’apprendimento e come questa dicotomia abbia creato la necessità di una visione più complessa della conoscenza. Nel rapporto Callahan, infatti, non si è giunti ad una "soluzione compiuta" della questione non potendo sconfessare la veridicità delle due posizioni.
Una ridefinizione della natura degli scopi intrinseci ritengo possa essere un modo per superare questa dicotomia. Ridefinire la natura degli scopi intrinseci significa passare da una natura statica e, quindi, immodificabile di tali scopi ad una natura dinamica e quindi suscettibile di un percorso evolutivo dove l’elemento sociale sarà uno dei fattori ma non l’unico.
Scopi della medicina e formazione medica
All’interno di questo paragrafo si fa riferimento
al modello "diagnosi e trattamento" come al modello a cui si dà
priorità sul piano della formazione. Questo modello si basa sulla
esaustività del rapporto causa-effetto per comprendere la malattia
e la persona malata, va da sé dunque che tutti gli elementi che
sfuggono ad ogni analisi lineare non possano essere presi in considerazione
a cominciare dal rapporto medico-paziente la cui rilevanza viene anche
qui, ancora una volta, sottolineata.
Da questo processo di esclusione nascono dei contenuti paradossali che possono diventare oggetto di riflessione nella direzione di un trasformazione di tale modello:
Il rapporto medico-paziente non solo è fondante un processo di cura dove entrambi sono coinvolti ma ancora di più è paradigmatico di una visione del mondo in cui la relazione è la più elementare unità di studio, non scomponibile nei termini di cui è composta. Porre medico e paziente all’interno di una relazione dove essi non sono entità separate ma un tutt’uno soggetto alle stesse regole è il risultato di un percorso scientifico epistemologico che ha portato alla creazione di una nuova logica che ha guidato lo studio dei fenomeni, imperniata sulla struttura degli insiemi che ha determinato la teoria generale dei sistemi.
La frammentazione del paziente, la frammentazione del fronte impegnato nella cura del paziente, la frammentazione della medicina stessa, sono rischi e pericoli citati nel rapporto Callahan e che si possono ridurre con l’aiuto della visione sistemica.
La Teoria Generale dei Sistemi affonda le sue radici, nella sua prima formulazione, con L.Von Bertalanffy, in un momento della storia della biologia dove veniva sottolineato sempre di più che gli esseri viventi sfuggivano alla lettura del determinismo causale. Il presupposto per cui uno stato finale dovesse essere necessariamente ed inequivocabilmente determinato da uno stato iniziale aveva alimentato la disputa tra meccanicismo e vitalismo. Driesch, nel XIX secolo, sconfessava clamorosamente questa linearità con i suoi famosi esperimenti sulle uova di riccio di mare, dimostrando come, pur partendo da differenti condizioni iniziali si potesse giungere ad un medesimo fine. Più precisamente risultava che dalla divisione di due ovuli o dalla fusione di due ovuli interi o da ovuli manipolati in modo importante in via sperimentale nascessero organismi assolutamente normali. Questa esperienza minava così profondamente i fondamenti della scienza classica che lo stesso Driesch per darsi spiegazione aveva dovuto ricorrere a categorie trascendentali quali "l’anima" o "qualcosa che ricordasse l’anima" ed in seguito "a qualche cosa che non è la psiche ma che può essere spiegato solo in base a categorie psicologiche" giungendo all’utilizzo del concetto aristotelico di entelechia.
"L’entelechia è quella forza dell’organismo che ne determina la forma, è d’una natura totalmente diversa dalle forze fisico-chimiche e non può essere posta con queste sullo stesso piano. Tutti i fattori puramente fisici o chimici sono soltanto i mezzi di cui si serve l’organismo; essi non costituiscono la vita, ma servono alla vita che ne fa uso"
Lo stesso Kant aveva dato il suo contributo al problema della complessità degli esseri viventi quando, all’interno della "Critica del giudizio" considera chiaramente la natura come un tutto, congegnato in modo che da esso stesso siano determinate le proprietà delle singole parti. "Così soltanto essa cessa di essere un semplice aggregato e diventa un sistema". Causalità e finalità non sono in antinomia ma si riferiscono a due diverse categorie di problemi. "La causalità considera la successione obiettiva degli eventi nel tempo, l’ordine nel divenire, la finalità considera la struttura di quelle classi di oggetti empirici, alle quali diamo il norme di organismi".
E molti altri personaggi di grande rilievo, da Cuvier a Saint-Hilaire a Goethe hanno riempito le pagine della letteratura scientifica di questo proficuo momento del pensiero scientifico a cui gli abiti della scienza classica andavano sempre più stretti in diversi campi del sapere.
La Teoria generale dei sistemi nell’affacciarsi su uno scenario concettuale assolutamente nuovo, esprime anche la consapevolezza di un parallelismo dei principi conoscitivi generali nei differenti campi del sapere, dalla biologia, da cui si è partiti alla sociologia alla psicologia all’economia. Parallelismo che vuole vedere l’utilizzo di medesime classi concettuali per i diversi campi del sapere.
Secondo Bertalanffy "Esistono insomma dei modelli, dei principi e delle leggi che si applicano a sistemi generalizzati o a loro sottoclassi, indipendentemente dal loro genere particolare, dalla natura degli elementi che li compongono e dalle relazioni o "forze" che si hanno tra di essi. Risulta pertanto lecito richiedere una teoria non tanto dei sistemi di tipo più o meno speciale, ma dei principi universali che sono applicabili ai sistemi in generale. In questo senso noi postuliamo una nuova disciplina che chiamiamo Teoria generale dei sistemi. Il suo oggetto di studio consiste nella formulazione e nella derivazione di quei principi che sono validi per i "sistemi" in generale" (M.Rossi/S.Vitale "Dall’analisi esistenziale alla teoria dei sistemi" Feltrinelli 1980)
La rottura con i parametri precedenti della scienza, la "frattura epistemologica" per dirla con Bachelard, rappresenta un salto categoriale; il processo intellettivo della spiegazione, con lo schema SÝ R che vede necessario stabilire un rapporto diretto tra due oggetti, cede il posto al processo intellettivo della comprensione che adotta come base conoscitiva il concetto di sistema. L’obiettivo non è più quello di stabilire delle connessioni dirette tra i membri di un insieme ma quello di individuare il sistema superordinato nel quale i membri sono inseriti o il valore della posizione di ciascun membro dell’insieme rispetto al sistema superordinato.
Il secondo assioma della pragmatica della comunicazione rileva che "Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto e un aspetto di relazione di modo che il secondo classifica il primo ed è quindi metacomunicazione". Nella relazione medico-paziente, uno dei sistemi superordinati è rappresentato dal livello emotivo (di relazione) che influenza e orienta il livello informativo (di contenuto) tanto da annullarne, a volte, l’incidenza. Altri sistemi superordinati in cui l’unità relazionale medico-paziente si trova inserita sono: la famiglia, l’istituzione – la società.
Gli strumenti usati dalla visione sistemica sono i concetti che utilizza per la comprensione dei fenomeni: sistema – totalità –organizzazione – equifinalità. L’unificazione dei sistemi significa quindi l’utilizzo delle medesime categorie concettuali nei differenti contesti. Guardare alla relazione medico-paziente con occhi sistemici non può prescindere dall’applicare gli stessi concetti.
Il sistema è definito da un insieme di elementi in interazione tra loro dove una modificazione in uno solo degli elementi ha effetto su tutti gli altri.
La malattia è un evento che non riguarda solo la persona malata ma riguarda anche la famiglia, le istituzioni, gli operatori sanitari ed ogni altro contesto con cui la persona si relaziona. Questi elementi non sono solo in un rapporto di semplice interazione ma sono in un rapporto di influenzamento dove è possibile che "una modificazione nell’uno produca una modificazione nell’altro "
In molte delle questioni che interessano il rapporto medico-paziente si prescinde da questo presupposto concettuale. Parlare di principio di autonomia del paziente o di autodeterminazione implica, necessariamente, di dover parlare dell’autonomia e dell’autodeterminazione del medico così come dell’autonomia e dell’autodeterminazione della famiglia.
La totalità è quella caratteristica del sistema che lo rende irriducibile alla somma delle parti che lo compongono.
Il tema della consapevolezza e della comunicazione intorno alla malattia ed alla morte deve tener conto del fatto che il paziente spesso può "volere", "voler sentire" "voler sapere" ciò che il sistema di riferimento può "volere", "voler sentire", "voler sapere".
Quando parliamo di un paziente che "non chiede" non possiamo essere così certi che la sua volontà di non chiedere rappresenti una sua scelta (quindi una sua caratteristica) poiché il suo pensiero e la sua azione possono essere condizionati dal tutto di cui fa parte..
L’organizzazione rimanda all’esistenza di regole a cui gli elementi del sistema aderiscono.
La famiglia è il sistema che, con più facilità, evidenzia l’esistenza di regole a cui partecipanti ubbidiscono. Regole esplicite o implicite che circoscrivono il campo d’azione.
L’omeostasi è la tendenza dell’organismo a mantenere il proprio equilibrio di fronte ad un cambiamento. La malattia rappresenta un grosso cambiamento, a volte: la negazione, la contraddizione, la distorsione sono tutti comportamenti atti a mantenere uno status quo.
La visione sistemica applicata alle scienze psicologiche, vedrà la trasformazione del modello positivistico-riduzionistico della quasi totalità della ricerca psicologica indipendentemente dal tipo di orientamento. Dal comportamentismo alla psicoanalisi, tranne che in alcune sue rivisitazioni, la natura dell’uomo è concepita come una natura statica obbediente alle regole dello schema S® R in base al quale il soggetto è comunque un ricevitore passivo di stimoli, esterni o interni che siano. E ciò equivale a dire che la conoscenza dell’universo "persona" sia realizzabile scomponendone le parti che la costituiscono in una visione sommativa della realtà.
Lo schema S® R sostiene la visione di un individuo reattivo che persegue il fine di uno stato naturale di quiete rappresentato dalla soddisfazione di bisogni e dal mantenimento di un equilibrio secondo un principio utilitaristico.
La visione sistemica conduce ad una natura dell’uomo che, in quanto sistema e, nella fattispecie, sistema aperto mira a produrre anche tensioni nuove con stati di squilibrio conseguenti ad una attività autonoma e spontanea anche in assenza di o in presenza di stimoli esterni.
"Se, dopo le perturbazioni provenienti dall’esterno, la vita non avesse fatto altro che tornare al cosiddetto equilibrio omeostatico, essa non avrebbe mai potuto progredire oltre l'ameba, la quale, dopo tutto, è la creatura meglio adattata di questo mondo, essa è infatti sopravissuta per milioni di anni, dall’oceano primitivo ai nostri giorni" (Teoria generale di sistemi – L.V.B. pag. 293)
L’uomo statico e reattivo espressione di una somma di dati isolati rappresenta anche una visione alquanto irreale della natura umana che si può concepire, invece, come un universo i cui elementi sono in continua e reciproca relazione all’interno di un tutto gerarchicamente ordinato.
Per finire, questa cornice di pensiero relativamente all’universo relazionale medico-paziente, conduce alle seguenti considerazioni: