Andrea Micheli
Divisione di Epidemiologia
Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori
Via Venezian,1
20133 – Milano
Email: epi4@icil64.cilea.it
 
 

Introduzione

La rivista POLITEA numero 45 del 1997 pubblica e traduce il rapporto dello Hastings Center con la prefazione di Daniel Callahan su ‘Gli scopi della medicina: nuove priorità’. Il lavoro è veramente stimolante, e offre lo spunto per riflessioni sulla medicina, sul suo ruolo e sul rapporto tra medicina e società, alle soglie del nuovo secolo. Il discorso sulla medicina, data la natura del problema, investe profondamente il modo di pensare, le concezioni ideologiche, le idealità di chi vuole affrontarlo e spesso, tale substrato culturale non viene chiaramente enunciato, lasciando, a nostro avviso, margini di confusione in una materia che deve trovare ora punti fermi. Nelle nostre riflessioni proveremo allora ad affrontare il discorso dichiarando esplicitamente il nostro approccio.

Si consideri che non si ha la presunzione di affrontare compiutamente la questione, che richiederebbe altro rigore nell’analisi di quello che qui abbiamo investito o siamo riusciti a produrre, ma semplicemente, si veda il nostro sforzo come un appunto per ulteriori più definiti approfondimenti.

Una definizione difficile

Una discussione sulla medicina ci pare non possa prescindere dal contesto storico e sociale nel quale essa collocata. Questo nostro approccio, storicista e sociologico, ci pare l’unico che possa aiutarci nello sbrogliare la matassa delle difficoltà nelle quali si è infilata la medicina alla fine del millennio.

Se possiamo dire, in generale, che la medicina riassuma in sé lo sforzo dell’uomo per combattere contro la morte, è anche vero, che una definizione esauriente di medicina risenta essa stessa del contesto economico, sociale e storico nella quale viene espressa; possiamo, forse, definire oggi ‘medicina’ quell’attività dell’uomo rivolta alla riparazione dei danni al corpo umano (fisico e psicologico) e, più in generale, rivolta alle strategie per la salvaguardia della salute e del benessere psicofisico attraverso la riduzione dei fattori di rischio, per il prolungamento del tempo di vita e per il miglioramento della qualità della vita.

Già in questo tentativo di definizione compare tutta la difficoltà di discutere di un’attività umana che ha assunto, in società e tempi diversi, significati diversi. Per cercare di chiarire ciò che andiamo dicendo, rispetto alla necessità di storicizzare il fenomeno, proviamo a pensare alla medicina ‘dell’uomo di medicina’ cioè a quell’attività che lega la medicina alle attività magiche, oppure lega la medicina alla religione, o pensare, in altro modo, alla medicina ‘dell’uomo di scienza’ cioè a quelle pratiche che cercano il conforto del metodo scientifico per essere applicate, o ancora, alla medicina intesa come arte, come insieme di pratiche cioè derivate da assunti filosofici, e via analizzando, osserviamo come la medicina si accompagna e si è accompagnata ad altre categorie dell’attività umana seguendo il percorso dell’uomo nelle diverse società, e lungo la sua storia.

La medicina nella nostra società

Per discutere di medicina nella nostra società, dobbiamo dapprima considerare che essa possa comparire nelle diverse accezioni, che sopra abbiamo sinteticamente elencato, ma, dobbiamo anche sforzarci di individuare le forme più specifiche, quelle dominanti del periodo, come prodotto dei processi storici e sociali precedenti. Uno degli aspetti, che rende oggi difficile l’analisi, è proprio dovuto al fatto, che la dominanza di un ‘forma’ della medicina non è più così netta, ed è in corso un confronto, magari non esplicito, tra concezioni contrastanti come frutto delle vicende sociali ed economiche di quest’ultimo scorcio di secolo.

Proviamo brevemente, e magari rozzamente, a ricostruire il percorso della medicina negli ultimi secoli, nei quali attraverso successive rivoluzioni industriali, la nostra società si è modificata radicalmente offrendo all’uomo possibilità di vita che solo alcuni decenni orsono parevano improbabili. Dalla nascita della scienza moderna, ma tanto più dal ‘700 in poi, lo sforzo di introdurre la ragione nei processi umani ha favorito lo sviluppo della medicina come parte dell’attività scientifica. Il supporto della chimica e della fisica prima, poi della biologia e della biochimica, sino alla genetica e alla genetica molecolare hanno accompagnato la crescita della medicina come insieme di branche del pensiero scientifico. Questa concezione si è via via imposta accompagnando la crescita industriale delle società economicamente più avanzate. E’ una visione, questa della medicina come scienza, che ci pare si sia imposta come dominante prima in Germania, in Inghilterra e nel mondo anglosassone in generale, poi in Francia e in Unione Sovietica e, tra i paesi ora più industrializzati del mondo, solo più tardi in Italia.

Nel nostro paese, infatti, a fianco di una importante selezione di uomini, che sin dal seicento con lo sviluppo delle università, hanno aiutato la crescita della medicina ‘moderna’, si è fortemente tardato ad individuare la medicina come branca dell’attività scientifica e, sono ancora molti i medici formati attraverso una cultura prevalentemente umanistica e interpreti di una medicina come ‘arte’. E’ solo nel secondo dopoguerra, a fianco di rapidi processi di industrializzazione e destrutturazione del mondo agricolo, che in Italia la medicina scientifica diventa dominante, e le teorie basate sul metodo scientifico vengono praticate e divengono la base formativa delle nuovi classi mediche e sanitarie.

Le teorie più avanzate, nel senso della medicina scientifica, introducono il metodo dell’evidenza dei risultati e applicano i metodi della statistica e del calcolo probabilistico alla definizione della scelta terapeutica e alla individuazione delle cause che generano le malattie. La strategia generale di tali metodi è combattere la malattia per ottenere il prolungamento della vita al più grande numero di soggetti. Il peso delle società industrializzate nel mondo fanno sì che queste teorie divengano le linee guida delle strategie sanitarie a livello mondiale, e le politiche delle organizzazioni sanitarie a livello internazionale si ispirano ai criteri della medicina scientifica. Se le malattie prevalenti del mondo ‘avanzato’ sono le malattie cronico-degenerative – cardiovascolari e tumorali - le malattie, che nel mondo determinano il più grande numero di decessi, sono, oltre a fame e guerre, la diarrea e le malattie infettive.

L’applicazione generalizzata della medicina scientifica aiuta (quanto sia il peso di questo aiuto è tema di analisi e discussione) le grandi trasformazioni sociali. In pochissimi anni la mortalità infantile viene ridotta in modo drastico e l’attesa di vita alla nascita si prolunga in modi che parevano impensabili. In Italia la trasformazione è clamorosa. Ogni 5 anni la vita si prolunga di un anno, e il Paese, dalla fine degli anni ’70 in poi, conosce ad esempio uno dei più grandi progressi nel campo oncologico verificatesi in Europa, raggiungendo livelli di sopravvivenza dopo la malattia, paragonabile se non migliori, a quelli espressi dalle nazioni più avanzate.

Economia e medicina

L’economia svolge un ruolo determinante nello stabilire quali siano i percorsi della medicina. E’ lo sviluppo economico che trascina la medicina verso la ricerca scientifica; è lo sviluppo economico che spinge la ricerca medica, nel corso del secolo che volge al termine, alla forte specializzazione e l’indirizza verso la creazione di nuove e sempre più particolari branche di studio; è l’economia che determina per gran parte la degenerazione verso la medicina tecnologica, quel modo di far medicina attraverso il quale si tende ad osservare l’organo malato e non la persona malata; è l’economia, attraversata dalla nuova rivoluzione postindustriale, quella elettronico-informatica, che ora, sempre più pressantemente, chiede di entrare nel processo sanitario, promuovendo la trasformazione della malattia e della salute in merce e attivando quei processi, nei quali ci si avventura, per stabilire livelli di domanda e offerta sanitaria.

Obiettivo centrale della fase economica precedente era il prodotto materiale - l’auto, il frigorifero e la lavatrice - obiettivo invece, della nuova fase che si è aperta, è l’allargamento della base dei beni producibili, verso la produzione di beni immateriali, come quelli di servizio alla persona, tra i quali, l’offerta di beni di consumo sanitario sono ovviamente preminenti. In questo contesto, l’offerta di sistemi diagnostici, biochimici, strumentali e di immagine, o di sistemi terapeutici cresce, indipendentemente dalle reali necessità sanitarie. D’altra parte, la domanda stessa di beni sanitari si muove indipendentemente da reali bisogni di salute. La domanda sanitaria si allarga includendo la ricerca di ‘servizi sanitari’ che riguardino l’immagine, la linea anatomica e l’aspetto del corpo, trasformando così radicalmente il ruolo della sanità che viene spinta ad allargare e ri-definire la nozione di malattia.

Sono quindi proprio gli attuali livelli di sviluppo economico delle società post-industriali, ed i precedenti rapidi successi e modificazioni, che rendono problematica la definizione di medicina. Il prolungamento della vita pone sempre più frequentemente il problema della qualità della vita in soggetti che possono perdere o ridurre la loro funzionalità sociale. La tecnologia offre possibilità, prima non conosciute, nell’offrire tempi più lunghi di sopravvivenza, magari in condizioni di limitata condizione di autonomia individuale. Nella concezione di qualità della vita vengono, d’altra parte, incluse accezioni che hanno forti legami con condizioni psicologiche, magari indotte, di benessere psicofisico. Si apre quindi una fase, nella quale il paradigma dominante dettato dalla ‘medicina scientifica’ basata sull’evidenza, e mirante al prolungamento della vita per il più largo numero di soggetti, viene criticato e contraddetto.

Il fenomeno presenta in Italia aspetti forse più contraddittori. Le modificazioni sono state così rapide che nel mentre la medicina scientifica non ha ancora raggiunto la forza di dominio presente in altre società (essa viene però ora giornalisticamente chiamata ‘medicina ufficiale’), sono ancora presenti aspetti della ‘medicina dell’arte’ che vogliono il medico filosofo, oppure sono già presenti le nuove domande sanitarie che tendono a modificare la stessa definizione di malattia. In generale, comunque, lo stato generale di salute viene sempre più sentito come un patrimonio individuale, e al mondo della medicina viene richiesto sempre più di occuparsi di ruoli che hanno poco a che vedere con l’aumento del tempo di vita e sempre più con il modo con il quale si vive.

Diritti e libertà

Se si allarga lo sguardo all’intera società, e alle dinamiche sollecitate dallo sviluppo economico, si osserva che si è aperto, anche se troppo spesso esso non viene posto in chiara evidenza, un ampio conflitto tra due diverse concezioni ideologiche, che coinvolgono pesantemente la medicina: da un lato una concezione che parla dei diritti dell’uomo, dall’altra quella che parla delle sue ‘libertà’. Per la medicina significa parlare di ‘diritto alla salute’, contrapposta all’altra concezione, spesso sintetizzata dallo invocazione per la ‘libertà di cura’.

Lo scontro è ideologico, ma è spesso fortemente intriso di confusione. Molta della confusione insita nella medicina di oggi ha a che fare con il chiarimento su questa dicotomia e con la soluzione di questa contraddizione. Si consideri, peraltro, che lo scontro non è solo ideologico, che se così fosse, potremmo lasciare il campo a coloro che si occupano del pensiero e della sua evoluzione, ma si connette direttamente alle scelte di politica sanitaria che vengono poste in essere, al concetto di sanità pubblica, al ruolo della medicina e della scienza medica e in senso generale esso ha a che fare con le scelte per una sanità in mano pubblica o per una sanità privata e, rispettivamente, con il loro ruolo nella società.

Noi siamo decisamente schierati per la riaffermazione del diritto alla salute. A noi pare che l’affermazione di questo diritto sia un successo nel cammino della storia dell’uomo: esso venne affermato con le ‘Dichiarazioni universali dei diritti dell’uomo’ e, negli ultimi tre secoli di storia, venne richiamato nelle carte costituzionali di molti paesi a regime democratico e, in generale, nelle vie formali con le quali si stipula la convivenza tra gli uomini.

Ci pare non casuale che lo sviluppo della ‘medicina della scienza’ abbia accompagnato l’affermazione del diritto fondamentale alla salute. Esso è un baluardo per la difesa della medicina dell’evidenza, quella che opera scelte in funzione del risultato. L’affermarsi del ‘diritto alla salute’ è l’obiettivo inoltre, attraverso il quale, la medicina ha imparato a studiare, non solo il modo come la malattia si presenta nell’uomo, ma anche il modo come la malattia si genera e quali ne siano quindi le cause, sviluppando i concetti di prevenzione, di profilassi, di diagnosi precoce.

L’affermazione di quel diritto è la spinta potente per aggredire le grandi epidemie infettive che sterminano ancora in giovane età la gran parte degli abitanti del pianeta. Se infatti, in gran parte del mondo industrializzato e postindustriale, la speranza di vita alla nascita sia per le donne che per gli uomini è ormai prossima a 80 anni, e già ci si pone il problema di nuovi impensabili limiti, per gran parte del mondo, al contrario, raggiungere 50 anni di vita rappresenta ancora un obiettivo e, in quelle società, non è data discussione sulla qualità della vita, essendo la sopravvivenza con i suoi corollari primari, cibo, acqua, igiene e casa, l’obiettivo del vivere.

E’ evidente, in questa scelta per l’affermazione del diritto alla salute, il contemporaneo schierarsi per l’intervento pubblico verso la sanità. Esso deve leggere la società, lo stato delle condizioni di rischio di malattia, la frequenza con quale le malattie compiano e offrire il modo perché l’affermazione di quel diritto possa essere raggiunto da tutti e da tutte indipendentemente dalle condizioni di censo, religione, razza e nazionalità. L’intervento pubblico deve avere come obiettivi gli stessi che definiscono la medicina, in accordo con le condizioni sociali storicamente presenti.

Ma come affermare appunto questo diritto alla salute nelle mutate condizione sociali delle società postindustriali, come interpretare la problematica della qualità della vita che pone interrogativi angoscianti nel rapporto medico-paziente? Ma che ruolo infine dare alla richiesta di ‘libertà di cura’, depurata dalla spinta mercantile che per gran parte la guida? Queste domande hanno una risposta nel modo in cui si pone la medicina nei confronti con la società: esse chiedono infine una medicina non separata. La risposta consiste nel ridare alla società la guida democratica delle scelte che richiedono consenso per la loro attuazione: nella scienza medica, quando si interroga sugli studi di genetica; nell’espressione di consenso informato alla scelta diagnostica e terapeutica; nella introduzione di tecniche o preparati cosiddetti alternativi, il medico e l’operatore di sanità debbono agire con gli strumenti del metodo scientifico e con il consenso degli uomini e delle donne che vengono coinvolti. E’ anche il decisore democratico che è in grado di offrire i termini del ‘diritto alla salute’ nelle condizioni date, cioè è la partecipazione, la più ampia e la più consapevole possibile, che può dettare alla medicina di scienza non separata quali obiettivi siano da considerare legittimi per combattere le malattie e nel contempo raggiungere una vita che valga la pena di essere vissuta.