Riflessioni:
False speranze. Scopi e limiti dell’assistenza sanitaria di Daniel Callahan, e la distinzione tra "bioetica quotidiana e "bioetica di frontiera" di Giovanni Berlinguer



Maurizio Mori
 
 

1. Ho accolto con grande piacere l’invito a riflettere sull’ultimo libro di Daniel Callahan, False Hopes. Why America’s Quest for Perfect Health Is a Receipe for Failure, 1998 (di prossima pubblicazione presso l’editore Baldini e Castoldi di Milano). Senza dubbio presenta tesi controverse e discutibili, ma pone interrogativi fondamentali cui non si può sfuggire: quand’anche avessimo opinioni diverse, resta un punto di confronto estremamente significativo. Per questo ne ho consigliato la traduzione italiana.

Considerata l’importanza dell’invito, ho cercato di non limitarmi alla mera presentazione delle principali tesi di Callahan, ma di vedere se e in che modo il suo discorso potesse contribuire a stimolare la riflessione bioetica italiana. Quasi istintivamente sono stato portato a supporre che una conseguenza del discorso di Callahan sia rilevante per la distinzione tra la "bioetica quotidiana" e la "bioetica di frontiera" proposta da Giovanni Berlinguer. Come è noto, tale distinzione è ormai centrale e classica nella riflessione bioetica italiana, e quindi può essere interessante riflettere in materia. Devo dire subito con franchezza che la formulazione della mia tesi è ancora "acerba", e ciò dipende non solo dal fatto che è la prima volta che rifletto in pubblico su tale tematica, ma anche perché avevo programmato di dedicare a tale tema la prossima settimana, e sono stato sollecitato a mandare uno scritto con anticipo rispetto alle mie previsioni e ai miei programmi.

Chiedo pertanto comprensione per la fretta con cui presento queste idee e mi auguro di poter avere l’opportunità di mettere in discussione le mie idee e capire la natura dei miei errori. L’avanzamento del sapere procede per prova ed errori, e quasi certamente la mia tesi è sbagliata. Può darsi tuttavia che sia utile presentarla e discuterla, non foss’altro per capire dove sta l’errore che l’infirma e chiarire quale sia la sua natura.

2. Il libro di Callahan parte da un’osservazione empirica concreta: il sistema sanitario americano nella sua forma attuale è inaccettabile sia perché è troppo costoso sia perché è ingiusto, in quanto esclude dall’assistenza sanitaria ben 41 milioni di cittadini. L’amministrazione Clinton ha cercato di cambiare il modello di fornitura dell’assistenza sanitaria di base in modo tale da garantirla a tutti indistintamente, ma –come è noto— la proposta di riforma non ha avuto successo. Già questo fa riflettere, ma lo stimolo alla riflessione aumenta se si considera che il problema di come fornire l’assistenza sanitaria è generale e investe pressoché tutti i paesi avanzati. Infatti, si deve prendere atto che

"non solo gli Stati Uniti, ma tutti i paesi presentano pesanti difficoltà nel regolare e nel sostenere finanziariamente i rispettivi sistemi di assistenza sanitaria - e ciò indipendentemente dal modo in cui essi erano strutturati e finanziati. Schemi che negli Stati Uniti vengono considerati un’ancora di salvezza, altrove incontrano non pochi problemi; ma la circostanza più clamorosa e preoccupante è questa: ad essere in crisi è l’assistenza sanitaria universale. Nessun paese sembra in grado di mettere in cantiere una riforma del proprio sistema di assistenza sanitaria che gli consenta di tenere il passo con una popolazione che invecchia, con condizioni economiche difficili, con il progresso tecnologico e con la domanda pubblica. La riforma è nei programmi di tutti i paesi. E non può non esserci: la medicina moderna ha costi che non possono essere ignorati. Sta diventando troppo cara per poter essere vitale. (p. 14, corsivo aggiunto) Ma le questioni non si limitano a questo. In un importante Rapporto della Banca Mondiale del 1993 si osserva che molti paesi poveri stanno compiendo la cosiddetta "transizione epidemiologica", cioè il passaggio da una situazione in cui la causa principale di morte è data dalle malattie infettive ad una situazione in cui ciò dipende invece dalle malattie croniche. Questo significa che i problemi che oggi sono dei paesi avanzati, presto assumeranno una dimensione planetaria. Che fare di fronte a tale situazione?

Callahan osserva che la risposta comunemente data a tali problemi va a cercare la soluzione in una migliore organizzazione dell’assistenza sanitaria: "quasi tutti gli sforzi di riforma, negli Stati Uniti come altrove, assumono che la soluzione del problema dell’assistenza sanitaria vada cercata nel miglioramento dell’organizzazione e nei finanziamenti" (p. 16). D’altra parte si è chiesto "se questa "soluzione" cogliesse davvero il problema reale", e con questo dubbio ha cominciato a lavorare a un’idea diversa e alternativa:

"forse, a crearci difficoltà sono gli stessi valori della medicina moderna, le sue aspirazioni e i suoi obiettivi più alti e condivisi. Se vogliamo poter sperare di mettere a punto sistemi di assistenza sanitaria che abbiano successo e che durino nel tempo, forse dobbiamo riprendere in esame quei valori e, in taluni casi, cambiarli.

A colpirmi è stata in particolare una circostanza comune alle varie politiche nazionali: gli investimenti e i risultati in termini di salute, per quanto elevate, non sembrano mai sufficienti, non bastano mai. È possibile che la medicina moderna abbia concepito una serie di aspirazioni e di pratiche mediche infallibilmente destinate a mettere a dura prova il sistema sanitario e forse, in taluni casi, a condannarlo al collasso? È possibile che, a dispetto dei progressi via via compiuti, tali aspirazioni siano destinate a farlo apparire perennemente insufficiente alla soddisfazione dei "bisogni", a dispetto del fatto che tali bisogni vengano continuamente ridefiniti e aggiornati proprio in relazione ai progressi dell’assistenza sanitaria e della medicina? Questi gli interrogativi generali che ho incominciato a pormi" (p. 16).

 Seguendo così una tradizione iniziata da René Dubos nel 1954 (Mirage of Health) e continuata da Ivan Illich, John Powles, Rick Carlson, Thomas McKeown e molti altri, Callahan propone una strada diversa per il futuro. In particolare osserva come la medicina abbia attraversato due grandi ere, dove la linea di separazione è stata "è rappresentata dall’intuizione che l’applicazione del metodo scientifico era in grado di trasformare il compito e il successo della medicina. La prima epoca della medicina fu prescientifica" (p. 27), e pur non mancando del tutto l’idea di progresso va riconosciuto che esso era visto "come un fenomeno casuale e imprevedibile - come un succedersi fortuito di piccoli passi avanti nel corso dei secoli - non come una forza determinante e potente. Il progresso non si traduceva nell’idea di una continua trasformazione delle possibilità mediche; né c’erano istituzioni e atteggiamenti sociali capaci di dare vitalità a questa idea. Rassegnazione e accettazione del destino umano erano i valori dominanti" (p.27). La seconda era, che inizia con Bacone e prosegue via Edwin Chadwick, Pasteur, Claude Bernard, Fleming e tanti altri, cambia radicalmente il quadro della situazione, coniugandosi con lo spirito del tempo. Più specificatamente, tre sono gli aspetti mutati rispetto alla fase precedente:

A) "il primo è costituito da una forte aspirazione a dominare la natura e a metterla sotto controllo. … La natura esiste perché noi la conquistiamo e non c’è nessuna ragione per non farlo. Come scrisse Joseph Fletcher in un suo libro fortunato del 1954, Morals and Medicine, "noi non possiamo sottometterci alla fisiologia e ai suoi schemi irrazionali
senza abdicare al nostro status morale". Infermità e morte, in questa prospettiva, sono difetti biologici suscettibili di correzione e destinati ad arrendersi ai poteri della scienza. " (p. 29);

B) il secondo aspetto "che ha plasmato lo spirito della medicina moderna è quello degli orizzonti illimitati, delle infinite possibilità di miglioramento della condizione umana" (p. 30);

C) il terzo aspetto "è un aggressivo espansionismo sociale che comporta una ridefinizione del posto sociale della medicina. Innanzitutto molti hanno adottato una definizione di salute che la fa coincidere con l’aspirazione alla felicità e al benessere umano in generale. Questa posizione è esemplificata dalla definizione di salute adottata dall’OMS nel 1947: "la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplicemente di assenza di malattie o di infermità". In secondo luogo si è allargato l’ambito della medicina fino a ricomprendere in essa un’ampia gamma di problemi sociali di cui in precedenza nessuno avrebbe fatto una questione di salute: oggi, per esempio, vengono considerati obiettivi appropriati degli interventi della medicina le gravidanze delle adolescenti, l’abuso di sostanze, lo stress psicologico della vita quotidiana e la violenza. Il campo di azione della medicina si espande non solo "verticalmente", ma anche "orizzontalmente": si ritiene, cioè, che essa debba non soltanto perseguire tutti i beni fisici e emozionali, ma anche alleviare una gamma di mali sociali in continua espansione. In terzo luogo si usano i poteri della medicina per incrementare le possibilità di scelta e l’autonomia delle persone, consentendo loro di incrementare anche doti naturali già positive: basti pensare al miglioramento del proprio aspetto fisico mediante la chirurgia cosmetica, al controllo delle gravidanze mediante la contraccezione e l’aborto sicuro, all’uso dell’ormone umano della crescita per aiutare i bambini ad avere una più elevata competitività sociale e alla diagnosi prenatale per selezionare il sesso del nascituro" (p. 30-31).

Callahan osserva che la seconda era della medicina è caratterizzata da questi temi propri della modernità interpretati in senso medico, ed essa non può e non deve continuare. E’ sbagliato farlo, e l’errore non sta solo negli eccessivi e insopportabili costi economici che tale prospettiva impone, ma anche nel fatto di assegnare alla salute un posto sbagliato nella vita. Infatti - osserva Callahan - la tacita implicazione di questa prospettiva è

"che nella ricerca della salute sta, forse, il segreto del significato della vita. [Così facendo] la medicina moderna ha indotto la gente a pensare erroneamente che i mali fisici e la mortalità stessa, lungi dal dover essere integrati e compresi in una visione equilibrata dell’esistenza, vanno semplicemente combattuti e rifiutati. È come se la lotta della medicina contro l’infermità, l’invecchiamento e la morte fosse lei stessa la fonte (o almeno una fonte) del significato umano. Penso non solo alla dedizione quasi religiosa con cui alcuni cercano di migliorare la propria salute e il proprio corpo, quasi a fare della salute lo scopo della vita, ma anche all’idea che, in un mondo altrimenti privo di significato, lo sforzo di alleviare la sofferenza diventi fonte di significato" (p. 31, corsivo aggiunto). La proposta di Callahan è quindi decisa e grandiosa: si deve passare dalla seconda era alla terza era, cioè "una stagione in cui diventi scopo preminente una medicina e un sistema di assistenza sanitaria che siano sostenibili, economicamente accettabili ed equi, una medicina che non si limiti ad assicurare un’assistenza e un conforto tradizionali, ma che moderi le proprie aspirazioni verso qualcosa di infinitamente migliore" (p. 33). Callahan sa bene che questo è un progetto ambizioso, ma proprio per questo il suo è un libro importante. Infatti, si tratta di ripensare gli scopi della medicina, la relazione tra la medicina e la natura, il significato della medicina per gli individui e per le società.

In particolare, va abbandonato il mito di una assistenza sanitaria di qualità ottima per riconoscere che invece va accettata una qualità adeguata. Infatti, secondo Callahan, la società della terza epoca della medicina dovrebbe riconoscere che

"i costi economici e sociali della scelta anche soltanto di aspirare a una medicina ottimale - alla soddisfazione di quasi tutti i bisogni, i desideri e i sogni individuali di salute, nonché al perseguimento di ogni possibilità di ricerca - sono estremamente elevati e costituiscono una minaccia per altri importanti beni sociali. Opterebbe quindi per una medicina allo stato stazionario che sia economicamente compatibile, limitata e prudente nelle proprie aspirazioni, lenta nella propria crescita e disposta a rinunciare a progressi possibili in nome della stabilità economica e sociale. Una società come questa vedrebbe nell’espansionismo della medicina contemporanea una grave minaccia non solo alla propria vita economica, ma anche a una visione sensata del posto della salute nella vita e della medicina nella società" (p. 36). Per cambiare quest’aspetto della medicina tecnologica contemporanea, va cambiato –osserva Callahan—l’attuale relazione tra medicina e società: nel momento in cui si vuole proporre una medicina sostenibile si deve riconoscere che essa "può scaturire solo da un dialogo medicina-società che valga ad aiutare la medicina a ripensare il proprio ruolo, i propri fini, i propri scopi significativi - cioè può nascere solo da una riflessione sulla vita interna della medicina e sul modo migliore di concepirla, e da una riconsiderazione del suo rapporto con la società in cui opera. Se si riesce a fare questo - se si riesce ad intervenire sul substrato dei concetti, delle speranze, delle aspirazioni e delle possibilità reali di fondo - allora il mercato può avere un ruolo importante da giocare, al pari del governo. Al contrario, un governo e un mercato che cerchino di convivere con il modello di medicina che ci è stato trasmesso dalla seconda epoca, lungi dal contribuire a risolvere il problema, lo aggraveranno" (p. 39). Ammesso che si possa fare questo, il programma di sviluppo di una medicina sostenibile va sviluppato in due direzioni diverse: "una è quella della prevenzione, della promozione della salute e di una priorità della salute pubblica … L’altra direzione è verso una maggiore responsabilità personale nei confronti della salute, verso l’attribuzione agli individui di un obbligo (sostenuto da appropriati incentivi economici e sociali) di prendersi cura della propria salute molto più forte di quello riconosciuto dalla nostra forma di medicina - e contemporaneamente verso l’attribuzione alla società di un obbligo più forte di cambiare le istituzioni economiche e sociali che generano o incoraggiano abitudini sanitarie poco felici." (p. 39-40). Il cambiamento nella direzione desiderata è ostacolato principalmente dalla tecnologia, la quale promette un’espansione infinita che non è poi raggiungibile: "i veri nemici di una medicina sostenibile sono la nostra pesante dipendenza dalla tecnologia e la nostra sconfinata fiducia in essa - due cose che hanno plasmato il carattere della medicina moderna e in gran parte anche il suo programma di ricerca. L’affermazione della medicina tecnologica ha indotto le persone a credere che, quando tutto sembra perduto, la medicina può salvarle dai loro errori e da quelli della società. La combinazione di medicina tecnologica e mercato ha enormemente consolidato questa credenza: il mercato non vende solo cose, ma anche speranze e sogni. Una medicina sostenibile deve cercare di ridurre radicalmente questa dipendenza tecnologica, mettendo a nudo le sue perniciose conseguenze economiche e il suo potere di condizionare il comportamento e le aspettative individuali" (p. 40-41). Una conseguenza cruciale del programma prospettato sta nel riconoscere la necessità di un diverso "stile di vita" e un diverso atteggiamento verso la salute. In particolare va riconosciuto che "una medicina sostenibile seriamente intesa deve fare di più che predicare la sanità pubblica e la responsabilità individuale di fronte al dominio tecnologico della medicina. Dev’essere disposta a sottrarre denaro e risorse a questa forma di medicina per destinarli altrove. Occorre una drastica riallocazione delle risorse; ma, perché questo progetto decolli, è necessario un cambiamento non meno drastico di orientamento intellettuale. L’edificio della medicina della seconda epoca deve essere in gran parte abbattuto per poter essere ricostruito secondo i canoni della sostenibilità. A dover cambiare sono il significato stesso della medicina e il suo posto nella vita degli individui e della società. La medicina deve essere trasformata dall’interno in modo che, quando i finanziamenti verranno riallocati dall’esterno, il cambiamento appaia sensato e non ingiustificabile come certamente sembrerebbe oggi" (p. 41-42) Quello indicato è un aspetto essenziale del programma. Infatti, la trasformazione proposta comporta l’accettazione "che vengano diminuiti i finanziamenti alla medicina degli acuti, e quindi anche alla ricerca sulla terapia di molte malattie letali, e aumentati quelli destinati alla ricerca sulla prevenzione e alle campagne educative intese a promuovere un comportamento funzionale alla salute" (p. 19). Infatti, non va dimenticato che "la morte è e sarà sempre una realtà inevitabile della vita umana. La medicina deve iscrivere questa idea nella propria missione, non già cercare di esorcizzarla. La nostra umanità è definita in gran parte dalla nostra disponibilità ad accettare la morte e a conviverci. La medicina scientifica moderna non ha maturato questa disponibilità, ed è per questo che è stato molto più facile trovare fondi per la ricerca sulla terapia del cancro che per la ricerca sulle cure palliative e per l’assistenza domiciliare ai malati terminali di cancro" (p. 21). In questo senso, operata la transizione alla terza epoca della medicina, diventerà chiaro - a giudizio di Callahan - che "l’assistenza sanitaria è solo uno dei tanti modi apprezzabili di spendere il proprio denaro, e una società equilibrata cercherà di assegnare al miglioramento della salute il posto che gli compete, evitando sia di trascurarlo (come alcuni paesi hanno fatto) sia di sacrificargli altri bisogni importanti (come sono portati a fare i cittadini degli Stati Uniti, cioè del paese che presenta la spesa sanitaria pro capite più elevata). Secondo me, la nostra nazione non può permettersi di continuare a perseguire il miglioramento della salute e il progresso della medicina con il ritmo degli untimi cinquant’anni. Il suo obiettivo implicito è stato la perfezione, ossia qualcosa di irraggiungibile" (p. 22). Ovvie ragioni di spazio non mi consentono di approfondire i dettagli della posizione di Callahan, ma le indicazioni date già ci consentono di individuare le strutture del suo pensiero.

3. Avendo lumeggiato sia pure per sommi capi la prospettiva di Callahan, mi pare si possa ora venire ad esaminare la distinzione tra una "bioetica quotidiana" e una "bioetica di frontiera" proposta da Giovanni Berlinguer nel volume Questioni di vita. Etica, scienza, salute (1991). Al riguardo va detto subito che tale volume contiene saggi scritti negli anni precedenti che sono stati decisivi per lo sviluppo della bioetica italiana: assieme ad Uberto Scarpelli, Giovanni Berlinguer è stato uno dei pochi "pionieri" della disciplina, affrontando tematiche che allora a molti –forse ai più (almeno nel mondo non-cattolico)— apparivano a dir poco stravaganti. La pubblicazione del volume ha mostrato l’unitarietà e l’organicità della prospettiva berlingueriana, arricchendo significativamente la riflessione italiana e rafforzando l’interesse per la nuova disciplina. Il contributo di Berlinguer è di grande interesse non solo dal punto di vista "teorico", ma è stato decisivo anche sul piano "pratico" perché ha mobilitato l’attenzione in materia in un momento cruciale per lo sviluppo della nuova riflessione.

Lasciando qui da parte le considerazioni di carattere storico (che pure sono molto rilevanti), limiterò la mia attenzione all’aspetto teorico. La proposta di Berlinguer, infatti, per un verso presenta delle interessanti assonanze col pensiero di Callahan, e per un altro lo precorre per molti temi. Infatti, Berlinguer affronta i problemi bioetici partendo da una prospettiva che considera il rapporto salute-società. Mentre Callahan è arrivato a questa conclusione dopo aver esplorato le diverse prospettive, Berlinguer è partito assumendo questo punto di vista che per lui era assodato. Nella "Introduzione" al volume citato Berlinguer osserva che gli scritti raccolti sono raggruppati in due parti: "la prima si basa fondamentalmente sulla bioetica, la seconda sul rapporto fra salute e società. Il primo è un tema per me (e per moltissimi) nuovo; sull’altro lavoro invece da molti decenni, ma sempre con rinnovato interesse, alimentato da fatti, da ricerche e da concetti che stimolano continui aggiornamenti e ripensamenti" (p. IX).

E’ proprio questo "rinnovato interesse" per la ricerca scientifica che forse ha portato Berlinguer ad occuparsi anche che bioetica, che è stata avvicinata –come era ovvio—sulla scorta dello specifico "punto di vista". L’effetto immediato e più visibile è stato quello di essere stato portato a rivolgere maggiore attenzione alla cosiddetta "bioetica della vita quotidiana, che riguarda i comportamenti e le idee di ognuno""(p. 4), distinguendola dalla bioetica di frontiera che tratta invece i problemi inediti e mirabolanti che suscitano lo stupore e l’interesse di molti. Anzi, uno degli aspetti cruciali del suo pensiero sta proprio nell’aver tematizzato tale distinzione.

Berlinguer osserva che con bioetica ci "si riferisce, solitamente, ai problemi etici derivanti dalle scoperte e dalle applicazioni delle scienze biologiche" (p. 3). Nel nostro secolo –come è noto—l’espansione della bio-medicina è stata enorme, portando grandi novità che seguono due linee diverse. Da una parte abbiamo un’espansione "in verticale", che riguarda l’innovazione su temi specifici che suscitano grandi questioni etiche e concettuali, come i trapianti d’organo, la clonazione, la fecondazione in vitro, ecc.; dall’altra abbiamo un’espansione "in orizzontale" in quanto riguardano "altri campi già arati in passato … [in cui] la novità non è assoluta, ma sta nelle dimensioni, nel numero delle persone o specie implicate come attori o come spettatori, come beneficiati o come vittime. Sta, più ancora, nella profondità e nella durata degli effetti" (p. 3-4). Così, ad esempio, osserva Berlinguer, "tutto il mondo conosce Barnard, colui che ha realizzato il primo trapianto cardiaco; ma sono noti soltanto a pochi specialisti il nome di Keys e degli altri epidemiologi che hanno realizzato, nello stesso periodo, un’inchiesta internazionale comparata … sui fattori predisponenti all’infarto al miocardio; e avendoli individuati hanno indicato regole di vita idonee alla prevenzione. Il numero delle persone che hanno tratto beneficio dall’una e dall’altra azione sta come uno a mille, o forse come uno a un milione" (p. XI).

La bio-medicina contemporanea, quindi, presenta due diverse novità, ma la bioetica è venuta a rivolgere maggiore attenzione alla prima, cioè a quella relativa ai temi "di frontiera". Secondo Berlinguer questo è eccessivo e fonte di uno squilibrio: "la concentrazione dell’interesse [per le "zone di frontiera"] è sicuramente sproporzionata rispetto alle attuali implicazioni" (p. 17) derivanti da tali interventi. L’eccesso di attenzione è dovuto ad una ragione di carattere generale e a due fattori più specifici. L’aspetto di carattere generale dipende dal fatto che "la vita quotidiana nel territorio umano si presenta scabrosa all’osservazione, contraddittoria rispetto ai progressi della scienza, conflittuale per chi distingue, sia pure in modo inconsapevole, tra morale predicata e morale praticata. Questo è probabilmente il motivo principale, intrinseco al tema della bioetica, per cui le aree di frontiera e le implicazioni delle scoperte più mirabolanti prevalgono di gran lunga, nell’interesse che viene suscitato, sulla realtà di ogni giorno. Gli altri motivi sono comuni ad altri campi: dominio della società-spettacolo, ricerca del sensazionale, cosa spregiudicata al successo" (p. 16).

I due fattori specifici sono invece i seguenti: A) la presenza di un potere decisionale esercitato da un gruppo di uomini bianchi, per cui quando si utilizzano le scienze biologiche per migliorare la qualità della vita delle persone "si entra necessariamente in conflitto con questo potere" (p. 17); B) l’orientamento diffuso nella scienza degli ultimi decenni che porta a privilegiare nei campi applicativi le ""tecnologie dure", basate più sull’idea di dominio che su progetti di regolazione della natura. Più sull’uso di mezzi e strumenti dirompenti che sulla scelta di metodi che rispettassero o favorissero in senso evolutivo gli equilibri pre-esistenti" (p. 18).

Per chiarire la prevalenza delle discussioni "di frontiera", Berlinguer usa un’analogia tratta dalla storia: "gli storici hanno rilevato che più volte gli scontri alle frontiere sono stati provocati, ad arte, da Stati che avevano bisogno di spostare l’attenzione da guai e dai contrasti all’interno del loro paese" (p. 16) Qualcosa di simile vale forse in bioetica, dal momento che come in ambito ecologico anche in quello bio-medico accade che si abbia il seguente fenomeno: "priorità della riparazione e dei trapianti rispetto alla prevenzione, predominio delle alte tecnologie ospedaliere rispetto alle cure ambulatoriali e domiciliari, maggiore impegno per la fecondazione artificiale rispetto alle misure contro la sterilità, e così via" (p. 18). Mentre si fanno esperimenti spericolati di trapianto cardiaco su neonati affetti da malformazioni congenite al cuore, si deve rilevare che "la possibilità di prevenire le malattie congenite è ancora all’ultimo gradino nella scala della spesa sanitaria, nella priorità dei fondi per la ricerca, nella ripartizione delle colonne di stampa e delle ore televisive" (p. 16). Insomma, l’ideologia del dominio della natura applicata in ambito bio-medico porta a sottovalutare il fatto che "esistono … acquisizioni scientifiche, nella biologia umana e nel rapporto uomo-natura, che hanno forti implicazioni morali, che possono guidare le azioni pratiche in senso positivo, ma che tardano ad avere applicazioni universali" (p. 15-16).

Tale eccessiva e sproporzionata attenzione alle "zone di frontiera" ha effetti negativi in varie direzioni. Sul piano pratico sociale ha portato infatti (almeno in Italia) ad "una paralisi nell’elaborazione delle norme che in qualche campo devono essere stabilite, non certo al fine di ostacolare le ricerche scientifiche, ma di regolarne l’applicazione" (p. XIII). Ma anche sul piano culturale e teorico gli effetti negativi, perché da una parte "c’è il rischio che le rilevanti novità della scienza portino, anziché all’arricchimento del confronto, alla riproposizione dell’antica identificazione fra morale e religione" (p. XIII-XIV); mentre dall’altra viene riproposta una artificiosa e paralizzante contrapposizione tra naturale e artificiale. Questo è sbagliato anche per una ragione storica: "il concetto di naturale è stato spesso interpretato in senso statico, per giustificate ingiuste supremazie" (p. 23). Ma l’errore principale è di carattere teorico: "A volte, la natura sembra conoscere meglio degli uomini il principio di Schrodinger: e si vendica perciò dei torti subiti. Esiterei a trarne la conseguenza che a base della morale possa esserci il naturale contro l’artificiale; anche perché il porre riparo ai guasti finora prodotti, il guidare le attività umane verso la regolazione e il miglioramento della natura, anziché verso il dominio, e il rispondere alle esigenze umane di maggiore essere-bene richiede molti nuovi artifizi e progressi della scienza e della tecnica" (p. 22-23).

In questa prospettiva si devono invece valorizzare gli importanti contributi forniti dalle scienze ed in particolare dalle scienze biologiche. Ad esempio non può essere dimenticato il contributo derivante dall’aver "dimostrato scientificamente, lavorando insieme alla psicologia e all’antropologia, che ogni razza umana, ogni sesso, ogni età dell’uomo, ogni individuo ha potenzialità proprie. Diverse, ma non necessariamente subalterne, non inferiori "per legge di natura" a quelle di altre razze, sessi, età, individui. Tale consapevolezza ha rovesciato in pochi decenni le idee che avevano dominato per millenni, e che ancora permangono come pregiudizi abbastanza radicati" (p. 12-13). Né va sottovalutato l’altro grande contributo dato dalle "scienze biologiche alla crescita di una maggiore consapevolezza etica, [consistente nell’aver] dimostrato che, tra i viventi, non esiste soltanto lotta e selezione, ma anche coevoluzione e interdipendenza … [per cui] la "centralità umana" si manifesta non solo come privilegio, ma come colpa e come responsabilità. La nostra specie diviene … direttamente responsabile per la continuità della vita sulla terra" (p. 14-15).

Questi due contributi delle scienze biologiche sono particolarmente importanti perché secondo Berlinguer da essi "trae alimento e novità il principio della solidarietà. Più che una scelta, esso diviene oggi una condizione per la sopravvivenza, e consente forse di impiantare su basi materialistiche un’etica della scienza, della tecnica, della convivenza. Il principio della solidarietà ha sempre avuto radici nelle famiglie, nelle classi, nelle etnie. Ora tende ad allargarsi" (p. 24-25) in varie direzioni. E’ per la presenza di questa solidarietà che possiamo avere qualche tenue speranza per il futuro, ed è proprio l’attenzione rivolta ad essa che dovrebbe portarci a valorizzare le tematiche della bioetica quotidiana che coinvolgono un maggior numero di persone.

Oltre ad un interesse intrinseco, la proposta di Berlinguer merita di essere studiata perché sia pure per strade diverse e autonome giunge a conclusioni simili a quelle di Callahan. Anche Callahan, infatti, dopo un lungo tragitto nei labirinti della bioetica è giunto a concentrare l’attenzione sui temi della bioetica quotidiana, venendo a mettere in primo piano la questione della natura della medicina. Come Berlinguer, anche Callahan ha rivolto grande attenzione all’ecologia e alla critica della "ideologia del dominio della natura". Nonostante queste rilevanti assonanze, c’è tuttavia una divergenza significativa: in Callahan l’attenzione alla bioetica quotidiana porta ad esaminare un tema cruciale che è "di frontiera" e che si presenta oggi in maniera straordinariamente acuta, ossia quello della allocazione giusta delle risorse sanitarie scarse. Anche il passato la questione si poneva, ma poiché le capacità di intervento erano scarsissime e diffusa era la rassegnazione di fronte ai fenomeni patologici, il problema poteva passare in secondo piano. Oggi tuttavia esso diventa di primaria importanza. Sia Callahan che Berlinguer concordano che un aiuto alla soluzione del problema può venire dall’abbandono del mito della ottimalità dell’assistenza sanitaria, per accettazione di un’assistenza adeguata. Infatti, anche Berlinguer sottolinea che l’obiettivo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità racchiuso nello slogan "Salute per tutti nell’anno duemila" è troppo ambizioso e ci si deve accontentare di uno "più realistico" (p. X) teso a limitare la diffusione e la gravità di molte malattie oggi presenti.

Ma quand’anche accettassimo questa posizione meno ambiziosa e meno prometeica, resta il problema delle cosiddette "scelte tragiche", un tema che sembra appartenere alla bioetica quotidiana, ma che in realtà è "di frontiera" perché il principio di solidarietà non basta a fornire la soluzione e sembra che qualunque strada conduca a paradossi inaccettabili. Questo mi pare diventi chiaro dal discorso "forte" di Callahan, il quale pure condivide il problema della equa allocazione delle risorse, per cui propone di sottrarle alla medicina degli acuti per assegnarle a quella dei cronici. Ma è davvero questa la soluzione?

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